Syftet med Socialstyrelsens lex Maria-utredningar och sammanställningar är att få kunskap om omständigheterna kring de begångna självmorden, både nationellt, regionalt och lokalt, och på detta sätt bygga en kunskapsbas som kan användas i preventivt arbete. Vårdgivare ska kunna dra lärdom av utredningarna och upptäcka vilka åtgärder de behöver vidta för ökad patientsäkerhet [1, 2].
Anders Albinsson och Bernard Willems kritiserar i LT 44/2011 (sidorna 2200-1) att Socialstyrelsen i enskilda utredningar påpekar brister ­beträffande rutiner i vård och bemötande av suicidnära personer. Förfarandet är dock inte unikt för lex Maria-utredningar av fullbordade självmord, utan gäller för alla anmälningar enligt lex Maria inom sjukvården.
Albinsson och Willems ställer sig frågande till psykiatrins möjligheter att i den enskilda kliniska situationen (på individnivå) göra en meningsfull suicidriskbedömning och att hitta rätt åtgärd för att förhindra självmord. Pessimismen är inte svår att förstå, men vi menar att den är överdriven.
De metodologiska svårig­heterna för självmordsforskning är välkända, och det finns ingen anledning att bortse från deras existens.Till detta kommer att självmord är ett komplext fenomen där psykologiska, sociala och biologiska bakgrundsfaktorer samverkar [3, 4].
Trots svårigheterna finns i dag anledning till viss optimism. Antalet självmord per år i de nordiska länderna har sjunkit generellt för att under 2000-talet ligga ungefär 25 procent under den tidigare nivån, från 1980-tal och tidigt 1990-tal [5-8]. Flera studier visar, och expertis är enig om, att utvecklingen av depressionsdiagnostik och behandlingsstrategier liksom upprepade utbildningsinsatser står för merparten av denna minskning [4, 9, 10].
I en randomiserad kontrollerad multicenterstudie i låg- och mellaninkomstländer, med begränsade vårdstrukturella förutsättningar för omhändertagande av suicidnära personer, innebar ett aktivt bemötande med uppföljning av personer som gjort ett självmordsförsök signifikant färre självmord vid en 18-månadersuppföljning [11]. Även om Sverige är ett höginkomstland finns det knappast någon anledning att tro att resultaten av denna studie inte skulle kunna upprepas här.
Vi har fortfarande för få kliniska studier om effekter av olika åtgärder, men de studier som finns ger stöd för att kvalificerad diagnostik, psykofarmakologiska insatser (antidepressiva, litium och antipsykotika) samt kognitiv beteendeterapi (KBT) är självmordsförebyggande [12-20].
Svårigheterna när det gäller att göra suicidriskbedömningar är också välbekanta, men syftet med bedömningarna är inte, som författarna tycks mena, att kunna förutsäga utgången, utan att, genom så fullständiga bedömningar som möjligt, rädda liv.
Svenska psykiatriska föreningens kliniska riktlinjer för utredning och behandling av självmordsnära patienter från 1997, liksom det aktuella regionala vårdprogrammet från Stockholms läns landsting [21, 22], framhåller den kliniska intervjun som en grundsten i riskbedömningsarbetet. Riskfaktorer och skyddsfaktorer, anamnestiska omständigheter, tecken på sjukdom liksom självmordskommunikation måste vägas samman i den kliniska situationen. Det krävs en bred kompetens för att göra kvalificerade riskbedömningar och också för att förhålla sig till att risk förändras snabbt över tid.
Strukturerade skattningar, som författarna efterlyser från Socialstyrelsen, kan vara till hjälp men kan inte ersätta den kliniska bedömningen. Vårdprogram av i dag innehåller inte några rekommendationer om förenklande rutiner som löser riskbedömningsuppgiften.
I klinisk praxis, vid risk­bedömningar liksom vid val av behandlingsmetod, är det lika nödvändigt som självklart att med utgångspunkt i evidensbaserad medicin [23-25] och beprövad erfarenhet vara lyhörd för individuella omständigheter.
I linje med erfarenheter från England [26] om hur man kan lära av kritiska händelser inom psykiatrisk verksamhet är det Socialstyrelsens uttalade målsättning att återföra till enskilda kliniker utredningarnas slutsatser om »vad som går att lära« och att bidra till utvecklandet av preventivt tänkande i klinisk praxis.
Ur teorier om lärande i organisationer [23, 27] kommer också systemtänkandet. Det har Socialstyrelsen anammat genom att snarare konstatera systembrister än peka ut enskilda ansvariga efter, i det här fallet, ett självmord. Modellen vill tillvarata utredningsresultat för förbättringar i vården, vilket kräver ett systematiskt tillvägagångssätt i samband med kritiska händelser. Det är vårt intryck att Socialstyrelsen försöker tillämpa ett så icke-skuldbeläggande förhållningssätt som möjligt i utredningarna.
Viktiga förutsättningar för lärande i organisationer är en öppen och inkluderande kultur med utrymme för dialog och reflektion i den dagliga verksamheten.
Socialstyrelsens utredare borde, i enlighet med sina beskrivna intentioner, tydligare främja och förorda ett bättre lärande klimat i verksamheterna med utrymme för reflektion, handledning och utbildning i en tung och svår klinisk vardag!
Med allt detta sagt finns det tunga ingredienser i alla lex Maria-utredningar. Utredningar av dödsfall inom vården är på alla vis krävande för drabbade kliniker. Frågor kring fullbordade självmord är särskilt emotionellt påfrestande, eftersom de kommer i konflikt med yrkesrollens etik och det centrala livsbefrämjande uppdraget.
Det vore sannolikt av stort värde för alla parter, inklusive anhörigorganisationen Riksförbundet för suicidprevention och efterlevandestöd (SPES), att ha en öppen diskussion om metodik och systematik för utredningarna.
Det råder stor brist på behandlingsstudier och befolkningsbaserade interventionsstudier. Det är i dag mycket svårt, näst intill omöjligt, att få tillräckliga medel för dessa resurskrävande studier med det yttersta målet att få fler evidensbaserade behandlingar och förebyggande program.
Därför vore det önskvärt om databaserna av lex Maria-utredningarna på ett systematiskt sätt framöver kan användas i utbildnings- och forskningssyften. Lex Maria borde på detta sätt kunna uppfattas av den psykiatriska professionen inte bara som en börda utan även som ett meningsfullt kvalitetssäkrings- och utvecklingsarbete. Genom utredningarna har vi möjlighet att bygga upp en unik nationell kunskapsbas som kan användas i preventivt arbete.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.