I sin debattartikel i Läkartidningen LT 43/2011 (sidorna 2132-3) presenterar Niels Lynøe två patientfall och pekar på likheterna. Det är ett rimligt mål att alla patienter ska bemötas på ett rättvist sätt, vilket i exemplen skulle tala för att en döende patient ska kunna begära och få sövande behandling som för resten av livet helt utsläcker möjligheten till omvärdering. Jag har invändningar mot resonemanget.

När urologen i fall 1 bjuder in till gemensamt beslutsfattande efter information om för- och nackdelar med tänkbar behandling är det inte tal om att patienten ska kunna välja en behandling som saknar medicinsk indikation. Det patienten måste ges möjlighet att bestämma om är att eventuellt avstå från en möjligen livsförlängande behandling för att därmed slippa dess biverkningar. Urologen vet att i fallet med prostatacancer är möjligheten till en påtaglig förlängning av livet begränsad. Det är i det sammanhanget rimligt att noga diskutera biverkningsbilden.

I fall 2 handlar det inte om att erbjuda medicinskt indicerad livsförlängande behandling och låta patienten avgöra om nyttan uppväger biverkningsrisken. I stället önskar patienten en behandling som saknar vetenskaplig förankring eller rekommendation i vårdprogram och liknande konsensusdokument [1]. Inom bland annat onkologi och palliativ medicin vet läkare att plågsamma symtom som förekommer i livets slutskede ska analyseras och behandlas med målet att uppnå god effekt med så lite biverkningar som möjligt. Permanent nedsövning är tänkbar först när andra lindrande behandlingsmetoder är prövade, då pati­enten erbjudits intermittent palliativ sedering om lindrande metoder inte hjälpt och om symtombilden även efter denna behandling är oacceptabel. Även här uppkommer valsituationer när patientens värdering av nytta ställt mot risken för biverkningar har största betydelse för val av behandling. Då patienter väljer att avstå från lindrande medicinsk behandling ska detta analogt med fall 1 respekteras.

Ett tredje fall kan tydliggöra att principen »lika bör behandlas lika« gäller även i palliativ vård. Patienten är en 63 år gammal beslutskapabel kvinna med gynekologisk cancer. Trots fyra behandlingsomgångar med olika cytostatika progredierar sjukdomen. Ytterligare onkologisk behandling är inte indicerad. Läkaren har informerat om att behandlingen nu inriktas på symtomlindring. Kvinnan och hennes närstående vill att ytterligare en cytostatikaregim som de hört talas om via vänner i utlandet prövas. Kvinnan är beredd att stå ut med de biverkningar behandlingen kan ge. För henne är detta ett sätt att behålla livsmodet, att avstå från fortsatt behandling skulle beröva henne all livskvalitet. Patienten är välinformerad och förstår konsekvenserna av den behandlingsplan hon vill att sjukvården ska verkställa. I detta fall uttryckte läkaren förståelse för kvinnans ståndpunkt men avböjde att ge behandling med hänvisning till att den inte var medicinskt motiverad och förenad med risk för sänkt livskvalitet.

Fallen belyser tydligt en av sjukvårdens grundprinciper; att patienten ska informeras om tänkbara behandlingsalternativ och i största möjliga utsträckning bjudas in att delta i beslutsprocessen, att patienten har rätt att tacka nej till behandling (även livsförlängande) men att patienten inte kan begära att få medicinsk behandling som enligt läkarens bedömning, vetenskap och beprövad erfarenhet saknar medicinsk indikation. Niels Lynøes fall 2 måste som i fall 3 avslutas med att läkaren efter dialog och samråd ger patienten den behandling som är medicinskt motiverad, inte den behandling patienten begär. Den goda principen »lika bör behandlas lika« innebär inte att patienten själv kan ordinera medicinsk behandling. Palliativ vård innebär alltid största möjliga samråd och fortlöpande dialog om symtomlindring och biverkningar [2]. Detta är vad patienter i min kliniska vardag önskar.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.