Under senare år har jag som pensionerad läkare bevistat ett antal sjukvårds- och välfärdsseminarier. Innehållet har fokuserat på ekonomiska spörsmål som vårdkostnader, vårdproduktivitet, kostnadseffektivitet och ersättningssystem. Näringslivet har oftast stått som inbjudare till seminarierna. Föreläsare och medverkande i debattpaneler har varit forskare i företags- och hälsoekonomi, näringslivsrepresentanter samt politiker och tjänstemän från departement och landsting. Kliniskt verksamma läkare och annan vårdpersonal har lyst med sin frånvaro. Jag har på dessa seminarier känt ett främlingskap då innehållet oftast utgått från värderingar och synpunkter vilka jag, som tidigare kliniskt verksam ­läkare och klinikchef, känner mig främmande inför.
Sedan drygt tjugo år pågår ett paradigmskifte i vård och ­omsorg i Sverige. Det tidigare medicinska och etiska perspektivet har ersatts av främst ett ekonomiperspektiv. Ett tecken på detta är de mycket allvarliga incidenter som nu avslöjats i äldreomsorgen.
Större vårdföretag, varav flera ägs av riskkapitalbolag, håller på att ta över delar av äldreomsorgs- och sjukvårdsverksamheter i Sverige. Målet är att få ut så stora vinster som möjligt utan att ägarna ska behöva betala skatt. Detta blir möjligt genom så kallade aktieägarlån med hög ränta och genom att låta vinsterna gå till »skatteparadis« som exempelvis öarna Jersey och Guernsey [1]. Att stora vårdföretag intresserar sig för detta är inte så konstigt eftersom det är våra skattemedel de använder för att driva vården kommersiellt. De ekonomiska vinsterna går till ägare som har egna vinstintressen som yttersta mål. Nu backar dock flera riskkapitalbolag efter »Caremaskandalerna« från sin skatteplanering med aktieägarlån (SvD 15/12 2011).
Vad säger nu svenska folket? Svenskarnas attityder till välfärdsstaten har undersökts 1981–2010 med fem till åtta års intervaller. Detaljerade frågor har ställts om bland ­annat välfärdens utgifter och finansiering, det personliga intresset för att betala för välfärdstjänsterna och vem som ska utföra dem. I en artikel 2011 redogör sociologiprofessorn Stefan Svallfors för undersökningsresultaten [2].
Det finns en stor stabilitet över tid vad gäller stödet för välfärdsstaten, och när förändringar kan registreras tenderar de att gå i riktning mot ökat stöd. Fler människor är positiva att betala högre skatt för bland annat sjukvård och äldreomsorg.
Det kanske mest anmärkningsvärda fyndet, vilket går helt emot dagens privatiseringspolitik, är att flertalet människor ser offentliga organisationer som bäst lämpade att leverera olika välfärdstjänster, inte minst inom sjukvården (83 procent 2010) och äldreomsorgen (78 procent 2010). Svallfors skriver avslutningsvis att medan det socialdemokratiska partiet lider blomstrar den socialdemokratiska välfärdsstaten [2].
Hur påverkar detta paradigmskifte läkarna? Läkarkårens medverkan i utvärderingar av vården tycks ha minskat. Som exempel kan nämnas »Vårdval Stockholm«, där utvärderingarna enbart görs av hälsoekonomer. Varför inte socialmedicinska forskare och kliniskt verksamma läkare också deltar i dessa utvärderingar är för mig en gåta.
I en studie helt nyligen redovisad i Läkartidningen [3] undersöktes förändringar i läkares arbetsvillkor med särskild inriktning på ledning, styrning och stöd. Enkätdata från två slumpmässiga urval 1992 och 2010 jämfördes. Studien visar bland annat att mellan 1992 och 2010 har andelen läkare som upplever sig ha något verksamhetsansvar kraftigt minskat. Stora försämringar har skett vad gäller stöd i arbetet. Tiden för fortbildning/inläsning och forskning har reducerats. Artikelförfattarna ställer frågan om vi ser en profession i fritt fall.
I Statistiska centralbyråns arbetskraftsundersökning från hösten 1997 befanns läkarna vara den yrkesgrupp som upplevde störst svårighet att få gehör för sina synpunkter rörande arbetsmiljö och arbetsvillkor [4]. I diskussionen i denna undersökning nämns en intressant förklaring till läkarnas tystnad: Läkarnas plats i den medi­cinska hierarkins högsta topp har medfört att de tvingas ­genomföra beslut där deras argumentation utifrån professionella värderingar och vetenskap inte kan hävda sig gentemot främst ekonomi­argument från högre administratörer och politiker. Läkarna blir sedan administratörer och genomförare av beslut som de själva inte helt omfattar och som inte heller helt omfattas av andra vårdyrkesgrupper [4].
Den utbredda tystnaden i vården är störst inom den kvinnodominerande vård- och omsorgssektorn [4, 5]. Jag har under senare tid fått tystnaden bekräftad av representanter för flera vårdförbund och av ett flertal läkarkollegor. Ett tystnadens undantag är de läkare som slog larm om missförhållanden på Caremas äldreboende Koppargården. Dessa läkare har nu blivit uppsagda (Dagens Nyheter 2 och 8/12 2011). Hur har detta kunnat ske? I framtiden kanske läkare undviker att slå larm i liknande situationer.
Avslutningsvis: Vi måste som läkare slå larm om missförhållanden i vård och omsorg och våga debattera vårdfråg­orna. Det har uppstått en farlig tystnad i vården som måste brytas om kärnan i svensk välfärd ska kunna upprätthållas. Den 94-årige franske författaren Stéphane Hessel har på svenska nyligen utkommit med den uppmärksammade boken »Säg ifrån!« [6]. Han säger bland annat: »… ja, samhället i sin helhet, får inte ge upp, inte låta sig skrämmas av marknadernas ekonomiska diktatur som breder ut sig internationellt och i dag hotar fred och demokrati.«
*
 Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.