Är kvinnor med premenstruella besvär betjänta av att tillståndet ideologiseras?

I sin allvarliga form orsakar premenstruella besvär stort lidande och sannolikt ökad risk för självmordstankar. Symtomens hormonella grund är tydlig, såtillvida att de förekommer bara under en viss fas av menstruationscykeln och uteblir om denna råkar vara anovulatorisk [1] eller om kvinnan behandlas med ovulationshämmare [2]. Att tillståndet ur ett evolutionärt perspektiv är att betrakta som en reminiscens av den cyklicitet avseende sexuell receptivitet som ses hos många djur­slag ter sig uppenbart.
Premenstruella besvär beskrevs redan av Hippokrates (400 f Kr), och senare av Trotula de Salerno på 1000-talet och av Ernst von Feuchters­leben på 1800-talet. Det lidande som tillståndet kan orsaka föranledde gynekologer att testa en rad olika behandlingar redan långt innan den multinationella läkemedelsindustrin var påtänkt.
Att detta tydligt biologiska tillstånd skulle vara en social konstruktion, eller en modern uppfinning av den profithungriga läkemedelsindustrin, ter sig härigenom ovanligt långsökt. Likväl framfördes sådana tankar i en artikel av Festin och Hovelius i LT 35/2007 (sidorna, 2432-6) [3], som dock ingen av landets ganska många forskare i fältet fann det lönt att kommentera.
I LT 49/2011 (sidan 2598) återkommer Hovelius i detta ärende, denna gång tillsammans med fem andra allmänläkare. På tre punkter förtjänar deras synpunkter att bemötas.
För det första är det notabelt att författarna oroar sig för överdiagnostisering av premenstruella besvär, men likväl tycks ogilla benämningen »premenstruellt dysforiskt syndrom« (PMDS), och kungör för läsekretsen att de också fortsättningsvis avser att använda termen »PMS«.
Ställningstagandet är konsternerande. Nackdelen med diagnosen PMS är just att den saknar vedertagna kriterier, t ex vad avser svårighetsgrad, och därmed är applicerbar på alltför många kvinnor. Ett skäl till att man införde den kriteriebaserade diagnosen »PMDS« – som bl a kräver att symtomen ska vara så allvarliga att de påtagligt nedsätter livskvaliteten – var just att man ville undvika diagnostisering av lindriga symtom.
Varför artikelförfattarna – till skillnad från U.S. Food and Drug Administration, European Medicines Agency, Läkemedelsverket och forskare i fältet – likväl vill hålla fast vid termen PMS framgår inte. Men gissningsvis rör det sig om en ideologiskt betingad markering mot att det alls forskas kring detta tillstånd, mot DSM-klassifikationen av psykiska sjukdomar och mot den läkemedelsindustri som fått farmaka godkända med PMDS som indikation.
För det andra ifrågasätter författarna påståendet att PMDS drabbar 3–5 procent av befolkningen, trots att denna skattning baseras på ett stort antal epidemiologiska studier, varav flera utförts av ledande experter inom psykiatrisk epidemiologi.
Som skäl till detta ifrågasättande åberopar de en ­undersökning enligt vilken ­andelen kvinnor som söker vården för premenstruella besvär är låg. Att man skulle få en mer korrekt bild av ett tillstånds förekomst genom att räkna hur många som söker behandling än genom att intervjua ett representativt urval från befolkningen är dock ett egendomligt synsätt.
I detta sammanhang uttrycker författarna oro över att kunskapen om PMDS bland läkare ska öka. Man tycks se det som en fördel att läkare inte är särskilt pålästa, eftersom de annars kan förledas informera sina patienter om att det finns effektiv behandling att tillgå.
För det tredje meddelar debattörerna att »det finns skäl att ifrågasätta i vilken grad Premalex hjälper« (Premalex är det SSRI-preparat, escitalopram, som Lundbeck introducerat för PMDS).
Till stöd för detta anför de att placeboeffekten var stor i den studie i vilken effekten av Premalex utvärderats [4]. Men de undanhåller läsarna informationen att P-värdet för skillnaden mellan Premalex och placebo, vad avser den på förhand identifierade primära effektparametern, likväl var <0,00000035. Inte heller nämner de att >85 procent av de patienter som fått escitalopram 20 mg/dag, mot ca 40 procent i placebogruppen, rapporterade en 80-procentig reduktion vad avser denna primära effektparameter, eller att motsvarande siffror för det för PMDS viktigaste symtomet – irritabilitet – var >80 procent respektive <30procent. Resultaten visar att PMDS är en valid diagnos. Hade patienternas problem i stället (vilket tycks vara författarnas hypotes) berott på ett ­cykliskt missnöje med en pat­riarkal könsmaktsordning – ett missnöje som upphör de månader cykeln råkar vara anovulatorisk – borde skillnaden mellan SSRI och placebo varit mindre tydlig. Missnöje med patriarkala könsmaktsordningar är nämligen inget som intermittent tillförsel av SSRI-medel kan förväntas kupera. Resultaten visar också att den givna medicineringen faktiskt är exceptionellt effektiv – en slutsats som är i linje dels med tidigare studier av SSRI-farmakas effekt vid PMDS, dels med vad vi vet om hur den serotonerga transmissionen modulerar könshormonsstyrt beteende. Debattörerna menar att det inte kan uteslutas att den gynnsamma effekten av Premalex i stället beror på att substansen ger vissa biverkningar och att patienterna härmed kunnat gissa att de får aktiv behandling, vilket lett till en förstärkt placeboeffekt. Jo, det kan uteslutas. Tidigare studier visar nämligen att sådana antidepressiva ­farmaka som inte förstärker den serotonerga aktiviteten men som ger upphov till lika mycket (eller mer) biverkningar som SSRI-preparaten fungerar klart sämre än dessa vid PMDS, och inte bättre än placebo [5-7]. Författarna hade säkert gärna sett att kvinnor med PMDS blivit mindre effektivt hjälpta av Premalex. Men även om de har nobla motiv för denna sin önskan är det inte försvarbart att narras. Och sanningen är att det inte finns något skäl alls att ifrågasätta effektiviteten hos denna behandling. Sammanfattningsvis tycks författarna alltså mena 1) att många av de kvinnor som hävdar att de har PMDS saknar författarnas klarsyn, såtillvida att de inte inser att de har goda skäl att må dåligt 2) att det är en fördel om läkarkårens kunskap om PMDS är begränsad 3) att den goda effekten av Premalex bör förnekas. Envar med intresse för genusfrågor undrar förstås om denna författarnas paternalistiska inställning har samband med att PMDS bara drabbar kvinnor. Om ambitionen faktiskt är att just kvinnor ska förskonas från att behandlas för de typer av lidande som kan anses naturliga – som PMDS och menopausala besvär – kan debattörernas nästa insats förslagsvis gälla smärtlindring vid förlossning. När kvinnor hävdar att smärtan är svår att fördra borde man väl tålmodigt försöka förklara för dem att den är något helt naturligt och därför inte ska medikaliseras? *  Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Elias Eriksson och medarbetare var de första som beskrev inflytandet av serotonerga farmaka på premenstruella besvär och har studerat denna effekt i många studier. Eriksson är ansvarig för den prövning avseende Premalex som diskuteras i denna debatt och fungerar som rådgivare åt H Lundbeck AB, som tillverkar substansen.