I en nyligen publicerad rapport [1] konstaterar Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) att hälften av läkarintygen i sjukpenningärenden vid graviditet hade en felaktig eller ofullständig diagnos­kod, medan utredningarna, bedömningarna och beslutsmotiveringarna i de flesta sjukpenningärenden som rör gravida är av god kvalitet.
ISF har på uppdrag av regeringen granskat tillämpningen av lagstiftningen för sjukpenning och graviditetspenning avseende kvinnor med graviditetsrelaterade ­besvär. En registerstudie, en granskning av gravidas sjukpenning- och graviditetspenningakter samt en genomgång av domar har genomförts. Granskningen av läkarintygen (291) i sjukpenningärendena gjordes av specialister inom gynekologi och obstetrik med mångårig erfarenhet, och bedömningen gjordes utan vetskap om vilket beslut Försäkringskassan fattat. Intygen var avidentifierade avseende patientens personnummer, sjukvårdsinrättning samt utfärdande läkare.
Resultatet visar på en avsevärd regional spridning i ­diagnoskodningen vid sjukskrivning under graviditet. Kvinnor i Stockholm blev under graviditeten sjukskrivna för graviditetsrelaterade besvär (O-koder) i 82 procent av fallen. Motsvarande andel i Norrbotten var 55 procent [1, Tabell B5]. Detta torde inte spegla skillnader i de faktiska besvären för gravida kvinnor i olika delar av landet. Om man i stället studerar enskilda O-koder kan man påvisa en än mer anmärkningsvärd skillnad mellan olika landsting och regioner. Av statistiken att döma är det exempelvis fem gånger så vanligt att en gravid kvinna i Örebro blir sjukskriven för illamående som i Västmanland. Att dessa besvär skulle vara så mycket vanligare i Örebro är föga sannolikt. Sjukskrivning för foglossning är enligt statistiken fyra gånger så vanligt i Stockholm som i Norrbotten, och hotande förtidsbörd fyra gånger så vanlig i Kronoberg och Stockholm som i Örebro, Västmanland och på Gotland.
Enligt Socialstyrelsens rekommendationer ska gravida i slutenvård kodas inom kapitlet för graviditet, förlossning och barnsängstid (O-koder). Dock måste hänsyn tas till prioritetsordningen (Fakta 1). I öppenvården kan man använda O-koder för graviditetsrelaterade sjukdomar. Använder man inte O-kod kan graviditet anges med koden Z33.9 (Graviditet som bifynd).
Socialstyrelsen har inlett en översyn av kodningsanvisningarna. I en fördjupad analys av 102 sjukpenningärenden var 62 utfärdade vid mödrahälsovård, kvinnoklinik eller liknande och resterande 40 inom annan vård, företrädesvis primärvård. Inom mödrahälsovården bedömdes 11 procent av intygen sakna en O-kod. I 31 procent av intygen bedömdes det vara berättigat med ytterligare eller kompletterande O-kod. För de intyg som utfärdats inom annan typ av vård var andelen intyg som helt saknade O-kod avsevärt högre (30 procent, P= 0,046). Andelen som kunde kompletteras med ytterligare en O-kod var densamma, det vill säga 30 procent. Detta antyder att medvetenheten hos läkarna om Socialstyrelsens rekommendationer att gravida i öppenvård kan kodas inom O- kapitlet eller med kod Z33.9 är lägre inom primärvården än inom mödrahälsovården.
Denna osäkerhet och dessa regionala skillnader kan få konsekvenser vid tillämpning av bestämmelserna om sjukpenning eftersom Försäkringskassan får ett läkarintyg som inte är så tydligt som skulle vara önskvärt. Felaktigheter i diagnos­kodningen kan också inne­bära att det blir svårare att följa upp gravidas sjuklighet i register. Detta försvårar exempelvis registerbaserade uppföljningar av interventioner vid graviditetsrelaterade besvär. Om detta ska kunna åtgärdas bör läkares diagnos­kodning av gravida ske enligt Socialstyrelsens ­rekommendationer.

Fakta 1

I slutenvården bygger ­klassifikationen på vissa överordnade klassifikationsregler som innebär att vissa kapitel har företräde framför andra. Om den sjukdom som är huvud­diagnos kan kodas i flera kapitel kodas den i det ­kapitel som har högsta ­prioritet.

Prioritetsordningen:
1) Skador och förgiftningar (kapitel XIX)
2) Graviditet, förlossning, barnsängstid samt vissa perinatala tillstånd ­ (XV–XVI)
3) Infektionssjukdomar, tumörer och missbild­ningar (I, II och XVII)
4) Organsystemkapitlen (III–XIV), symtomkapitlet (XVIII) och Z-kapitlet (XXI).

Exempel:
• En patient med diagnosen diabetes typ 1 kodas normalt under E10.9. Skulle denna patient vara gravid ska patientens diabetes i?stället kodas O24.0.
• En patient med diagnosen gallstensanfall kodas normalt under K80.2, men skulle patienten också vara gravid ska enligt ­regelverket den första ­koden komma från kapitel XV. Diagnosen gallstensanfall är givetvis densamma, men kodningen ska hos den gravida vara O99.6 + K80.2 i nämnd ordning.
• En gravid kvinna som ­råkar ut för en skada ska däremot kodas på vanligt sätt då skadekapitlet, ­kapitel XIX, har högre ­prioritet än kapitel XV. ­Graviditeten kan då vid ­behov markeras med ­koden Z33.9.

I öppenvården kan man använda O-koder eller markera med Z33.9. Här finns inga krav på O-kod för graviditetsrelaterade sjukdomar. Använder man inte ­O-kod kan graviditeten anges med koden Z33.9 (Graviditet som bifynd).