Nationella rekommendationer för ­behandling av faryngotonsillit gäller

I LT 34/2011 (sidan 1572) oroar sig Kristian Roos och Anders Strömberg för att man intagit en restriktivare hållning till behandling av streptokockorsakad faryngotonsillit och för att man allt ­oftare möter påståendet att patienter med en streptokockorsakad faryngotonsillit, framför allt de med måttliga besvär, inte behöver behandlas. Exakt i vilka sammanhang Roos och Strömberg anser att dessa påståenden förs fram är oklart även om man vid läsning av internationella behandlingsrekommendationer finner att detta inte är en alldeles ovanlig ståndpunkt [1]. I till exempel Skottland och Holland rekommenderas behandling bara i svåra fall eller fall med särskilda riskfaktorer.

När det gäller handläggning av faryngotonsillit i Sverige finns de nationella behandlingsrekommendationerna från Läkemedelsverket och Strama från 2001 som tagits fram i konsensus av ett stort antal experter, däribland Kristian Roos och Anders Strömberg [2].
Av rekommendationerna framgår att det primära målet med antibiotikabehandling är symtomlindring. Precis som Roos och Strömberg konstaterar kan denna behandlingsvinst hos vuxna patienter uppgå till 1–2,5 dygn vid uttalade symtom (minst tre av fyra så kallade Centorkriterier) och samtidigt fynd av streptokocker. Denna patientgrupp ska också enligt rekommendationerna erbjudas antibiotikabehandling, vilket dock inte framkommer av Roos’ och Strömbergs debattinlägg.
Målsättningen med handläggningen av patienter med faryngotonsillit är, som det står i rekommendationerna från 2001, att identifiera dem som har en infektion orsakad av streptokocker och erbjuda dessa antibiotika. Hos äldre barn och vuxna ska därför minst två av fyra Centorkriterier vara uppfyllda för att snabbtest för streptokocker ska ge meningsfull behandlingsinformation.

Att argumentera för att fler borde erhålla behandling än i dag innebär att man föreslår att fler borde söka läkare för ont i halsen – något som i de flesta fall är en självläkande åkomma som inte behöver ta resurser från mer angelägen sjukvård.
Komplikationer som akut reumatisk feber och glomerulonefrit är numera mycket sällsynta i västvärlden (varför är oklart). Peritonsillit är en vanligare men mindre allvarlig komplikation till faryngotonsillit. Den uppträder dock många gånger utan samtidigt fynd av streptokocker och utan att patienten tidigare sökt för tonsillit [3]. I epidemiologiska studier ser man heller ingen samvariation mellan förekomst av streptokocktonsillit och peritonsillit [4]. Även komplikationen akut media­otit har minskat med åren, och i den senaste Cochranesammanställningen uppskattar man att cirka 200 personer med tonsillit behöver behandlas för att förhindra ett fall av akut mediaotit [5].

Roos och Strömberg tycks argumentera för att vidga ­indikationen för vilka som ska behandlas jämfört med rekommendationerna från 2001. De spekulerar över en vinst i form av minskad smittspridning i samhället om man antibiotikabehandlar även ­patienter med enbart måttliga symtom (normal kroppstemperatur eller måttlig feber). Roos och Strömberg hävdar att dessa personer kan vara de som smittar mest eftersom de går till skola, dagis och ­arbete i större utsträckning.
Smittspridning i samhället är svår att studera, och sådana studier har gjorts i liten omfattning. Möjligtvis finns en effekt på smittspridning bland personer inom samma hushåll och inom barngrupper på förskola, men profylax till hushållskontakter är ­inget som rekommen­deras [6]. Man ska komma ihåg att ­streptokocker ständigt cirkulerar och att de inte går att ­utrota med liberalare antibiotikaförskrivning. Uppgifterna varierar, men bärarskap av streptokocker är vanligt bland barn. Ungefär 9–14 procent av barnen är friska bärare, enligt en färsk metaanalys [7]. En tidigare svensk studie av Strömberg et al ­visade intressant nog, och tvärtemot vad man förväntar sig, att bärarskap var ovan­ligare bland förskolebarn än bland barn som inte gick i förskola [8].

Roos och Strömberg är oroade över en ökning av allvarliga streptokockinfektioner. Visst är grupp A-streptokocker fortfarande en av de mest ­virulenta patogener vi känner och kan orsaka svåra nekrotiserande mjukdelsinfektioner och »streptococcal toxic shock syndrome« (STSS). ­Invasiv sjukdom orsakad av grupp A-streptokocker föregås dock sällan av halsinfektion, utan oftare av hud- och mjukdelsinfektion. Vanligt är att man har enbart bakteriemi utan lokala symtom [9, 10].
Vid Smittskyddsinstitutet övervakas kontinuerligt ­antalet invasiva infektioner orsakade av grupp A-streptokocker. Incidensen är ganska stabil, med cirka 4 fall per 100 000 invånare och år. Epidemiologin kan givetvis förändras. Skulle mer virulenta stammar som ger upphov till komplikationer åter uppträda kan detta självklart motivera ändrade riktlinjer.
Roos och Strömberg antyder också att det inte är ett problem att använda mer penicillin V eftersom det är mindre resistens­drivande än andra antibiotika. Visserligen är makrolider och ceflospo­riner mer ekologiskt belast­ande, men även penicillin V på­verkar mun- och tarmflora negativt [11].
Av alla som insjuknar med ont i halsen oavsett genes är det en minoritet som söker sjukvård. För dem som söker vård finns gällande rekommendationer för handläggning från 2001. I enlighet med ett särskilt regeringsuppdrag planerar Läkemedelsverket att i samarbete med Smittskyddsinstitutet se över behandlingsrekommendationerna för infektioner i öppen vård utifrån eventuell ny kunskap. Vi har svårt att se att Roos’ och Strömbergs inlägg tillför någon sådan ny kunskap vad gäller handläggning av faryngotonsillit.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.