Kan evidensbaserad medicin (EBM) säga något om hur vården ska organiseras, finansieras och ägas? Svaret är ja.
EBM innebär att vården grundas på kunskap från studier av hög kvalitet. Litteraturen genomletas systematiskt, och funna studier som klarar förutbestämda kvalitetskriterier sammanfattas, om möjligt i en metaanalys (matematisk summering av resultat från flera, likartade studier).
Jag har sökt i flera databaser för att jämföra kvalitet och kostnad med respektive utan vinstkrav (»for profit« respektive »not-for-profit«). För PubMed användes söktermerna »hospitals« [MeSH Terms] OR »hospitals« [All Fields] OR »hospital« [All Fields]) AND profit [All Fields] AND Review [ptyp] för litteratur publicerad år 2000 eller senare (123 översiktsartiklar).
I Cochrane Database of Systematic Reviews söktes Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group manuellt (111 översiktsartiklar). BMC Health Services Research genomsöktes för sökordet profit för åren 2001 (tidskriftens startår) till och med 2011 (176 träffar).
I Web of Science granskades artiklar som refererar till de artiklar som ingick i min studie. För artiklar som var relevanta och uppfyllde kvalitetskriterierna granskades deras litteraturreferenser och »Related citations« (PubMed).
Sammanlagt elva artiklar uppfyllde min studies kriterier. Jag fann att en forskargrupp i Kanada under 2000-talet utfört fyra systematiska översikter med metaanalyser av effekten av vinstkrav inom vård, publicerade i ledande tidskrifter.
Forskarna fann följande:
• Två metaanalyser omfattande 38 miljoner [1] re­spektive 350 000 patienter [2] i USA visade signifikant fler dödsfall och högre vårdkostnader på privata sjukhus med vinstkrav än på privata sjukhus utan vinstkrav (ofta drivna av kyrkor eller andra ideella föreningar). Skillnaden i mortalitet är liten men statistiskt och kliniskt signifikant.
• Metaanalyser av vård på äldreboenden i främst USA och Kanada visade i de flesta fall en signifikant eller icke signifikant trend till bättre vård (t ex färre liggsår) på boenden utan vinstkrav än på boenden med vinstkrav [3].
• En metaanalys visade en signifikant högre dödlighet på dialyskliniker med vinstkrav, motsvarande ca 2 500 extra dödsfall/år i USA, jämfört med om dödligheten varit lika låg som på dialyskliniker utan vinstkrav [4].
Varför är kliniker med vinstkrav sämre och dyrare? Enligt de kanadensiska forskarna har vinstsjukhusen låg effektivitet på grund av höga vinster och dyr administration med höga löner och bonusar till administrativa chefer.
Har studier från andra forskargrupper bekräftat resultaten ovan? Ja, med vissa undantag. En studie från USA fann att det omkring år 2000 inte var någon signifikant skillnad i dödlighet mellan dialyskliniker med respektive utan vinstkrav [5], men en studie från år 2010 visade att man hade kunnat spara 1 600 patientår sjukhusvård per år i USA om vinstdialyskliniker varit lika effektiva som kliniker utan vinstkrav [6].
En systematisk översikt över delvis samma studier som i referenserna 1-3 visade att för sjukhem var vinstkrav associerat med lägre kostnad men också med lägre kvalitet. Vinstsjukhus var ­dyrare och sämre (inklusive högre mortalitet) än sjukhus utan vinstkrav [7].
En omfattande metaanalys från Stanford-universitetet visade att studier som täckte stora delar av USA ofta visade att vinstsjukhus hade högre dödlighet än andra sjukhus, men att skillnaderna försvann i vissa regioner och under vissa tidsperioder [8]. En studie av 616 sjukhus i USA 1990–1999 visade att vinstsjukhus var mindre effektiva än sjukhus utan vinstkrav [9].
En systematisk översikt av 17 studier från USA 1987–2001 visade att psykiatriska sjukhus utan vinstkrav hade bättre kvalitet, effektivitet och tillgänglighet än psykiat­riska vinstsjukhus. Psykiat­riska sjukhus med vinstkrav var bäst för ett kriterium, medan icke-vinstsjukhus vann 16 kriterier, och det var oavgjort för sex kriterier. Motsvarande siffror för somatiska vårdinrättningar i USA var 21, 90 och 45 [10].
En ny studie (2011) visade att på vinstsjukhus i Grekland hade samtliga specialiteter signifikant sämre kostnads­effektivitet än på de statliga sjukhusen. Hade privatsjukhusen ersatts med statliga sjukhus skulle Grekland kunnat spara över 100 hundra miljoner euro per år. Brist på data omöjliggjorde en jämförelse av kvalitet [11].
Stämmer den torra statistiken med upplevelser i verkligheten? En barnläkare, som ­arbetat både i Stockholms ­offentliga sjukvård och i Londons offentliga och privata sjukvård, skrev så här om sitt arbete i London: »Att mäta kvalitet i sjukvården är svårt, och utan objektiva mått får man förlita sig på personliga intryck. Min och mina kollegers uppfattning är entydig. Vi anser att kvaliteten på den slutna privatvården är sämre än sjukhusets vanliga vård. Samma uppfattning har tyvärr ofta de patienter som har erfarenhet från både privat och offentlig vård« [12].
Min studie kan sammanfattas i tre meningar:
• Undvik vård på sjukhus eller sjukhem med vinstkrav.
• Landstingen bör inte sluta vårdavtal med sådana institutioner.
• Vinster är patientfientliga.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.