Ultraljudsundersökning av karotisartärerna med så kal­lad duplexteknik (samtidig användning av tvådimensionell avbildning av kärlet och flödeshastighetsbestämning med dopplerteknik) har använts i Sverige sedan början av 1980-talet [1]. Användningen ökade snabbt på 1990-talet efter publiceringen av resultaten från de så kallade ECST- och NASCET-studierna [2,3]. De visade att stenosgraden är avgörande för valet av kirurgisk eller konservativ behandlingsstrategi vid symtomgivande karotisstenos. Ett flertal studier har visat att ultraljudsundersökning är en pålitlig metod för denna gradering, men teknikens prestanda kan variera i betydande grad beroende på flera faktorer [4].
Behovet av enhetliga nationella riktlinjer i Sverige gällande kvantifiering av karotisstenos vid ultraljudsundersökning har nyligen på­pekats [5].
Vid synliga aterosklerosförändringar i karotis används vanligen den maximala systoliska flödeshastigheten för uppskattning av stenosgraden. Generellt sett ökar flödeshastigheten vid ökad stenosgrad: ju tätare stenos, desto högre hastighet. Dock kan flödeshastigheten minska vid till exempel mycket tät stenos, seriella stenoser och/eller högt kollateralt backtryck [6] eller vid uttalad hjärtsvikt.

Tre större studier har genomförts i Sverige för att fastställa relationen mellan uppmätt flödeshastighet vid ultraljudsundersökning och beräknad stenosgrad vid konventionell karotisangiografi. En gjordes i Linköping 1985 [7] och en i Malmö 1996 [8]. Den senast genomförda studien var en nationell multicenterstudie initierad av Svenska kvalitetskommittén för karotiskirurgi [9, 10].
Denna studie visade att vinkeln mellan den utsända dopplerultraljudsstrålen och blodets strömningsriktning (dopplervinkeln) visade sig ha betydelse för resultatet, ut­över vad som beskrivs av dopplerekvationen, vilket ­verifierats av en annan forskargrupp [11]. Därmed borde gränsvärdena för olika stenosgrader vara anpassade till den vid undersökningen aktuella dopplervinkeln [12].
I de svenska studierna, som givit samstämmiga resultat, har stenosgraden beräknats vid angiografi genom att jämföra kvarvarande kärllumen med den skattade, ursprungliga lumen på platsen för förträngningen enligt den så kallade ECST-metoden, ­alternativt med lumen i den distala delen av a carotis communis enligt den så kal­lade CC-metoden (communis-metoden) (Figur 1). De två beräkningsmetoderna ger samma resultat [9].

I syfte att försöka uppnå enhetlighet vad gäller kriterierna för olika stenosgrader vid ultraljudsundersökningar har några konsensusrapporter publicerats internationellt de senaste 10 åren.
En nordamerikansk rapport publicerades 2003 [13]. Kriterierna från denna återges även i brittiska riktlinjer från 2009 [14] och anges enligt den så kallade NASCET-metoden (Figur 1).
Denna metod leder alltid till lägre stenosgrad än vid beräkning enligt ECST- och CC-metoderna. Genom att i ett stort angiografimaterial jämföra mätningar av stenosgrad utförda med de tre olika metoderna kunde Rothwell och medarbetare ta fram en ekvation som beskriver relationen mellan graderings­metoderna (ECST-procent ­stenos eller CC-procent stenos = 0,6 × (NASCET-procent stenos) + 40 procent )[15].
När denna ekvation används för att översätta ECST- (och CC-) stenosgradering till NASCET-stenosgradering visar det sig att de ultraljudskriterier som används i Sverige ändå skiljer sig på ett betydelsefullt sätt från de anglosaxiska kriterierna [13, 14].
De svenska studierna ger högre gränsvärden vad gäller flödeshastigheter vid medel- till höggradig stenos. Däremot överensstämmer de svenska ­kriterierna väl med de rekommenderade kriterier som nyligen publicerats i Tyskland [16].

Det finns flera tänkbara orsaker till skillnaderna mellan de kriterier som används i Sverige och dem som rekommenderas i USA och Storbritannien. En viktig förklaring kan vara den exponentiella relationen mellan angiografisk stenosgrad och maximal systolisk flödeshastighet. Detta förklarar sannolikt den stora variationsvidd vad gäller gränsvärden för 70-procentig stenos (NASCET) som publicerats under åren trots acceptabla värden för sensitivitet och specificitet i de flesta studier [17].
En annan förklaring kan vara att man i vissa studier har valt att prioritera hög sensitivitet framför en maximering av såväl sensitivitet som specificitet (hög träff­säkerhet). En prioritering av hög sensitivitet innebär att man väljer lägre gränsvärden för den systoliska flödeshastigheten.
Det kan även vara så att Rothwells och medarbetares ekvation för översättning till NASCET-stenosgrad inte är korrekt. Denna förklaring är dock mindre sannolik, eftersom samma fördel med operation ses vid stenos >70 procent enligt NASCET och >80 procent enligt ECST [18], vilket överensstämmer med resul­tatet av Rothwells ekvation.

Equalis (Extern kvalitetssäkring inom laboratoriemedicin i Sverige) har sedan 2004 ett program för extern kvalitetskontroll av fysiologisk kärl­diagnostik och en expertgrupp för ämnesområdet som sedan två år tillbaka arbetat med underlag för en nationell rekommendation angående karotisdia­gnostik med ultraljudsteknik.
I november 2010 hölls ett nationellt möte med deltagare från specialiteterna klinisk fysiologi, neurologi och kärlkirurgi vid universitetssjukhusen. På basen av bland annat diskussioner vid detta möte presenterade expertgruppen sina rekommendationer vid ett användarmöte i mars 2011. Rekommendationerna finns tillgängliga på Equalis webbplats .
Rekommendationerna betonar vikten av att använda gemensam stenosgraderingsstandard (ECST-, CC- eller NASCET-metoden) för ultraljudsundersökning, DT-an­giografi och MR-angiografi på/i det egna sjukhuset/den egna regionen för att undvika missförstånd.
Gränsvärden som används vid ultraljudsundersökning bör vara relaterade till den vinkelkorrektion som använts. De gränsvärden som expertgruppen rekommen­derar baserar sig på den senaste genomförda svenska studien [9, 10].

På de sjukhus där man ­använder NASCET-metoden för stenosberäkning rekommenderas omräkning till NASCET-gradering enligt Rothwell och medarbetare [15]. De rekommenderade referensvärdena, som återfinns i Tabell I ger hög sensitivitet och specificitet för identifiering av medel- och höggradig stenos [9,10] och är framtagna med strävan efter optimal diagnostisk träffsäkerhet. Som nämnts kan flödeshastigheten vid mycket tät stenos vara lägre än vad som anges i Tabell I.
Karaktärisering av plackmorfologi med ultraljud har föreslagits som en metod att identifiera instabila plack med ökad risk för cerebrovaskulär embolisering och kan i framtiden visa sig vara av klinisk betydelse vid val av behandling. Kunskapsunderlaget bedöms av expertgruppen inte vara tillräckligt starkt ännu. Dock rekommenderas att förekomst av tydlig ulceration anges i det kliniska protokollet. Bedömning av plackmorfologi kräver hög interbedömarreliabilitet.
Kalibrering av ultraljuds­givare bör utföras regelbundet, och anvisningar kommer att presenteras på Equalis webbplats.
Expertgruppen är medveten om att det för närvarande pågår flera studier inom området såväl inom som utom Sverige. Ny kunskap kan därför innebära att rekommendationerna kan komma att omarbetas. Kontinuerlig uppdatering av de nationella rekommendationerna planeras med information i första hand via Equalis webbplats.




Om tabellen är svårläst, se artikeln i bifogad pdf!