Personer med de största me­dicinska behoven ska ges företräde i vården, och lika fall ska behandlas lika. Trots en ökad medvetenhet om detta finns fortfarande stora brister. En grupp som drabbas särskilt hårt är personer med besvär och sjukdomar i rörelseorganen. I Sverige upplever 15 procent av männen och 21 procent av kvinnorna att de har en långvarig sjukdom som är relaterad till rörelseorganen [1].
Enskilda påverkas av smärta, minskad rörlighet och minskat välmående. Samtidigt uppskattas besvär från skelett, leder och muskler vara orsak till 20–30 procent av det totala antalet läkarbesök inom primärvården [2]. Sjukdomar i rörelseorganen står för drygt 30 procent av all sjukfrånvaro och kostar samhället stora summor. En undersökning från Linköpings universitet uppskattar de indirekta kostnaderna till 36 miljarder kronor årligen [3].
Det finns med andra ord starka humanitära, etiska och samhällsekonomiska skäl att vården kring rörelseorganens sjukdomar ska bedrivas jämlikt och effektivt. Socialstyrelsen vill med sina nya nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar stödja en sådan utveckling.
Inom osteoporosvården råder en kraftig underbehandling när det gäller läkemedel till kvinnor med en osteoporosrelaterad fraktur. Studier talar för att 60–70 procent av dessa patienter bör ha förebyggande behandling. Enligt Socialstyrelsens öppna jämförelser 2011 var dock andelen kvinnor som fick läkemedelsbehandling knappt 14 procent 6–12 månader efter benskörhetsfraktur. Dessutom varierade andelen behandlade i olika landsting mellan 9 och 19 procent [4].
I riktlinjerna rekommenderas att sjukvården vid misstanke om osteoporos bedömer frakturrisken med hjälp av FRAX-verktyget och vid behov gör en bentäthetsmätning med central DXA.
Personer med hög frakturrisk bör behandlas med alendronsyra eller zoledronsyra. Följsamhet till denna rekommendation beräknas ge en kostnadsminskning på närmare 200 miljoner kronor per år, främst till följd av en minskning av antalet frakturer. För att ytterligare förebygga frakturer bör sjukvården även erbjuda handledd fysisk träning till kvinnor med osteoporos.
Inom artrosvården understryker forskningsresultat och internationella riktlinjer betydelsen av information och träning som förstahandsåtgärd. BOA-registret visar dock att många artrospatienter fortfarande saknar tillgång till denna grundbehandling [5]. I riktlinjerna rekommenderar vi därför att sjukvården erbjuder regelbunden handledd träning (kondition, styrka och funktion) under lång tid till personer med artros i knä och höft.
På många håll i landet används även ineffektiva åtgärder. Ett exempel är artroskopisk ledstädning (borttagande av meniskflikar, ledhinna och bennybildning), som inte har bättre effekt på smärta och funktion än träning och smärtlindrande medicin. Enligt öppna jämförelser 2011 utfördes 2010 mer än 2 000 artroskopier i knäleder på artrospatienter [4].
Vi rekommenderar nu att sjukvården inte utför artroskopisk kirurgi med ledstädning vid artros i knäet. Man bör heller inte behandla med glukosamin eller hyaluron­syra då sådan behandling saknar effekt på smärta eller ledfunktion. Att upphöra med dessa åtgärder beräknas ge en kostnadsminskning med totalt cirka 110 miljoner kronor per år.
Inom vården av reumatiska inflammatoriska sjukdomar har effektiva biologiska läkemedel inneburit en stor förändring för dem som drabbas av reumatoid artrit, ankyloserande spondylit och psoriasisartrit. En betydligt större andel av dessa patienter lever nu ett liv med normala aktiviteter jämfört med för 10–15 år sedan tack vare dessa läkemedel. Mot bakgrund av detta är det otillfredsställande att tillgången till behandlingen är beroende av var man bor.
Enligt öppna jämförelser 2011 var spridningen mellan landsting i andelen behandlade patienter med reumatoid artrit 13–28 procent i januari 2010 [4]. Förskrivningen av biologiska läkemedel varierar också med ålder och utbildningsnivå [6].
Vi rekommenderar nu sjukvården att påbörja behandling med TNF-hämmare (i kombination med meto­trexat) vid tidig reumatoid artrit med hög sjukdomsaktivitet och flera markörer på dålig prognos. TNF-hämmare bör också ordineras när andra läkemedel haft otillräcklig effekt vid reumatoid artrit (också i kombination med metotrexat), ankyloserande spondylit och psoriasisartrit. Förutom läkemedel bör sjukvården erbjuda handledd fysisk träning.
Behandlingen med biologiska läkemedel kostar 100 000–150 000 kronor per patient och år. Våra rekommendationer kommer att innebära kostnadsökningar för sjukvården på cirka 700–800 miljoner kronor per år, framför allt på grund av en förväntad ökning av behandlingen med TNF-hämmare vid psoriasisartrit och ankyloserande spondylit. Samtidigt bedömer vi att de biologiska läkemedlen har en betydande besparingspotential ur ett samhällsekonomiskt perspektiv, då fler patienter kommer att få stärkt eller bibehållen arbetsförmåga.
Avslutningsvis kan vi konstatera att det finns stora förbättringsmöjligheter inom vården av rörelseorganens sjukdomar. Våra rekommendationer förväntas visserligen medföra ökade kostnader för sjukvården, men också bättre hälsa och funktionsförmåga för många männi­skor som kan ge sänkta kostnader på längre sikt.