Socialstyrelsens »Läkemedelsgenomgångar för äldre multisjuka personer – vägledning för sjukvården och andra aktörer« [1] har varit ute på remiss. Denna 50-sidiga lunta saknar i allt väsentligt konkret vägledning, trots att man vill se läkemedelsgenomgångar som en strukturerad aktivitet.
Det stora problemet för en sjukvård tyngd av tilltagande resursbrist och uppslitande prioriteringar är dock inte dokumentets svaga anpassning till stressade avnämare. Det är att man vill införa ett koncept – läkemedelsgenomgångar – och en ny yrkeskategori – farmaceuter – i den patientnära vården, »den svaga evidensen till trots«.
I remissversionen av föreskrifterna anges att läkaren bär ansvaret för läkemedelsgenomgångarna. Trots detta antyder vägledningen flerstädes att resurser och beslut ska läggas hos andra. Ett exempel är »att mindre fokus läggs på den ytterst ansvarige läkaren för att implementera, genomföra och utvärdera läkemedelsgenomgångar«.
Detta strider mot principen att bestämmande och ansvar ska följas åt. Jag tänker både på ansvaret för läkemedelsgenomgångar som sådana och på förskrivningsansvaret.
Konceptet kommer, tills motsatsen är bevisad, att innebära mycket dubbelarbete. I praktiken måste merparten av arbetet falla på läkaren, eftersom han/hon är den som har kompetens att
• ta upp strukturerad anamnes och status från patienten, vilket krävs för att bedöma effekter och bieffekter
• förstå hur stark indikationen för varje läkemedel är i det enskilda fallet utifrån förståelse av diagnosers säkerhet och allvarlighetsgrad
• ompröva diagnoser
• utifrån patientens tillstånd, och efter diskussion med patienten, avgöra vad som är rimliga farmakologiska kompromisser och avvikelser från formella indikationer, interaktionsvarningar och kvalitetsindikatorer
• göra en övergripande risk–nyttavärdering
• ordinera/förskriva läkemedel som ersätter sådana som eventuellt seponerats.

Läkare utbildas till att på en gråskala agera utifrån individbaserade överväganden. Detta leder fram till förskrivningsrätten. När denna kompetens fjärmas från det praktiska genomförandet blir resultatet dubbelarbete. Socialstyrelsen tycks dock förväxla karta och verklighet: »Ett annat problem värt att notera, och som uppmärksammats i flera studier, är att behandlande läkare av ej redovisade anledningar i viss grad väljer att inte beakta de förslag som läkemedelsgenomgångar resulterat i. Detta utgör inte minst ett metodologiskt problem då dessa frånsteg [min kursivering] gör att man inte mäter utfallen av läkemedelsgenomgångarna, utan av de förslag från läkemedelsgenomgångarna som behandlande läkare accepterat.« Här avses troligen läkemedelsgenomgångar utförda av Apoteket. Prioriterar tillsynsmyndigheten framtagande av data, som skulle kunna tala till (läkarfria) läkemedelsgenomgångars fördel, framför patientens rätt till individbaserad vård?
Med varierande tydlighet – kanske som en eftergift för det svaga evidensläget – an­ges på flera ställen att farmaceuter ska få ökat fokus vid läkemedelsgenomgångarna, utan att deras ansvar definieras. Formuleringen «yrkesutövare som deltar i vården av patienten såsom t. ex. … farmacevter« förekommer särskilt frekvent, trots att detta i dag sker på ytterst få platser i landet, vilket gör att det närmast kan uppfattas som lobbying för ett särintresse.
Givet sådana misstankar bör det vetenskapliga underlaget vara representativt. Så är inte fallet. Både ökad och minskad vårdkonsumtion har visats som resultat av läkemedelsgenomgångar, men åtminstone ett arbete inom den förra kategorin har utelämnats i vägledningen [2], liksom två hälsoekonomiska analyser som visar en kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) som vida överstiger det samhället hittills varit berett att betala [3, 4].
De föreslagna mätetalen har liten potential att förbättra det skrala evidensläget. Många är processmått utan relation till patientnytta, till exempel andelen patienter som har fått en fördjupad läkemedelsgenomgång där »receptarie, sjuksköterska eller apotekare deltagit« eller där patienten »fick en eller flera ordinationer ändrade«. Socialstyrelsen får gärna förklara varför medicinändring är ett självändamål.
Även resultatmåtten är av osäker klinisk relevans. Resultaten kommer ytterst att bero på hur man definierar »läkemedelsrelaterade problem«. Myndigheten hoppas också se att läkemedelsgenomgångar minskar antalet rapporterade biverkningar. Detta är ett tankefel; spontanrapportering är ett av de viktigaste och mest kostnadseffektiva sätten att lära mer om biverkningar i klinisk praxis, och underrapportering är ett välkänt bekymmer. Sammanfattningsvis måste mätetalen avspegla ­något av verkligt värde för ­patient och/eller sjukvård.
Det är bra att Socialstyrelsen tar tag i de läkemedelsrelaterade problemen. Allvaret i problematiken, i kombination med sjukvårdens ändliga resurser, motiverar dock att man är mer restriktiv med att föreslå interventioner med bristfällig evidens. Mycket ­tyder på att resurser gör mer nytta om de läggs på läkare och annan patientnära personal. Många vill nog se motsatsen bevisad innan de är beredda att »lämna revirtänkande om ansvar mellan professioner eller andra hierarkier«.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.