I Läkartidningen 4/2012 (sidorna 152-3) beskrivs ett fall av harpest (tularemi) där en norrländsk jägare med ett oläkt sår på höger hand slaktat en hare utan handskar [1].
Fallet är som hämtat ur en tentamen på läkarutbildningen och innehåller utöver en klassisk symtombild även anamnes och epidemiologi som bör leda tankarna till harpest. I artikeln ges bland annat bra tips om förebyggande åtgärder vid vistelse i områden där harpest förekommer och vid hanteringen av vilt.
Harpest har de senaste tio åren spridits söderut i landet. I LT 26–27/2005 (sidorna ­186-7) presenterades en fallbeskrivning där en 73-årig man som fått ett fästingbett på Djurgården i Stockholm drabbats av harpest [2].
Trots typiska symtom gick det drygt fyra månader innan patienten fick korrekt dia­gnos. Vi kan bara spekulera om huruvida rätt dia­gnos hade ställts tidigare om patienten beskrivit en jakt i Norrland i stället för en promenad på Djurgården. På grund av detta skifte i epidemiologi finns det anledning att ånyo beskriva ett fall av harpest med typiska symtom men utan typisk anamnes.
Fallet: En 40-årig tidigare frisk man bosatt i en av Stockholms norra förorter sökte för hög feber och huvudvärk sedan tre dagar. Patienten hade varit förkyld den senaste veckan, men de övre luftvägssymtomen var i tydlig regress. Hustrun och parets två små barn var friska. Patienten hade befunnit sig i Stockholmstrakten de senaste veckorna, och bortsett från en arbetsresa till Barcelona hade han inte varit utlands de senaste sex månaderna. Patienten hade inte ägnat sig åt något friluftsliv men hade rullat ut ny gräsmatta i sin trädgård några dagar före insjuknandet (gräset kom från Sigtuna i Stockholms län).
Mannen kom till akutmottagningen med goda vitalparametrar och blev efter att ha tagit ibuprofen och paracetamol tillfälligt afebril. I status noterades inga tecken på ­meningism eller fokal neurologi. Hjärta och lungor auskulterades utan avvikande fynd. På vänster underben sågs en rodnad på cirka 2 cm i diameter med misstänkt pus centralt. Patienten trodde sig ha blivit biten av en fästing. Det fanns inga tecken på lymf­angit, men i vänster ljumske noterades en kraftigt förstorad, rodnad och palpationsöm lymfkörtel.
Patienten berättade att han lagt märke till körteln dagen innan. Laboratorieprov visade CRP 155 mg/l, men blodstatus var utan anmärkning. Bedömningen blev att det rörde sig om infektion orsakad av en stafylokock eller en streptokock, men tularemi kunde inte uteslutas.
Kontakt togs med infektionskonsult, som bedömde patienten på akutmottagningen. Trots avsaknad av typisk anamnes och epidemiologi kvarstod misstanken. Patienten lades in med bensylpenicillin 3 g × 3 som grampositiv täckning och ciprofloxacin 500 mg × 2 som är förstahandspreparat mot Francisella tularensis [3].
Mikrobiologisk diagnostik gjordes: allmänna blod- och sårodlingar samt serologi för tularemi. Febern gav vika ­redan efter ett dygn, men ­huvudvärken kvarstod i flera dagar. Nytt prov från såret på underbenet togs två dagar efter inläggning och skickades för PCR för tularemi. Dagen efter kom besked från Smittskyddsinstitutet att svaret var positivt, och man kunde konstatera att patien­ten drabbats av ulceroglandulär tularemi.
Behandlingen med bensylpenicillin avvecklades, och patienten kunde efter fem vårddygn gå hem opåverkad med endast lätt huvudvärk i regress. Behandling med ­ciprofloxacin i totalt tio dygn ordinerades. Blod- och sårodlingarna samt serologin var alla negativa.
Fallet belyser vikten av att misstänka harpest då symtom för diagnosen föreligger – även om klassisk anamnes och epidemiologi saknas. Vi ser också nyttan av PCR i den bakteriella dia­gnostiken, ­vilket var positivt, trots två ­dagars adekvat antibiotikabehandling.