Randomiserade kontrollerade studier på patienter med aterosklerotisk njurartärstenos [1, 2] har inte kunnat visa på fördelar med revaskularisering jämfört med enbart farmakologisk behandling, samtidigt som angioplastik varit associerad med betydande komplikationer. För att korrekt kunna implementera studieresultaten i det kliniska omhändertagandet av enskilda patienter är det viktigt att känna till studiernas begränsningar, särskilt avseende vilka patienter som inkluderades.
Våra erfarenheter, och resultat från flera studier [3, 4], visar att vissa noggrant selekterade patienter har klinisk nytta av revaskularisering. Det är betydelsefullt att kunna identifiera dessa patienter och erbjuda dem bästa behandling.

Den största randomiserade studien som genomförts på patienter med njurartärstenos, ASTRAL-studien, inkluderade 806 patienter som randomiserades till antingen medicinsk behandling enbart eller till revaskularisering i kombination med medicinsk behandling [2]. Primärt resultatmått var hastighet av njurfunktionsförsämring mätt som lutning av kurvan för reciprokt serumkreatinin.
Inga signifikanta skillnader mellan grupperna sågs i vare sig primärt resultatmått eller sekundära utfallsvariabler (blodtryck, njurhändelser, hjärt–kärlhändelser eller mortalitet). Däremot sågs allvarliga komplikationer hos cirka 6–7 procent av patienterna som genomgick revaskularisering.

ASTRAL-studien hade flera begränsningar som man måste ta i beaktande vid tolkning av resultaten:
• Endast de patienter vilkas behandlande läkare var osäkra på den kliniska nyttan av revaskularisering, och de som inte förväntades behöva genomgå revaskularisering inom 6 månader, inkluderades.
• Åtminstone 40 procent av patienterna hade en stenos­grad <70 procent, det vill säga en stenos av oklar hemodynamisk betydelse. • 25 procent av patienterna hade en för åldern väsentligen normal njurfunktion och en låg förväntad risk för progressiv försämring av njurfunktionen. • 65 procent av deltagande centra inkluderade i genomsnitt endast en patient per år, vilket skulle kunna bidra till den höga komplikationsfrekvensen.Sammantaget måste resultaten tolkas i ljuset av att flera patienter inte hade en stark klinisk indikation för att genomgå revaskularisering och att en hög andel av stenoserna var låggradiga och sannolikt utan patofysiologisk betydelse.Den viktigaste lärdomen från ASTRAL-studien är att asymtomatiska patienter med aterosklerotisk njurartärstenos, stabil njurfunktion och acceptabel blodtryckskontroll inte bör genomgå vidare utredningar och revaskularisering. I stället ska dessa patienter (majoriteten) behandlas kraftfullt farmakologiskt och få hjälp att uppnå rökstopp. Vidare framgår att komplikationer är relativt vanliga, vilket understryker att dessa interventioner bör skötas på en enhet med erfarenhet och stora patientvolymer. Där­emot ger studien inte svar på frågan vilka patienter med aterosklerotisk njurartärstenos som faktiskt skulle kunna ha nytta av revaskularisering och hur dessa skulle kunna identifieras.I början av 2000-talet genomgick cirka 40 patienter per år revaskularisering av njurartärstenos vid Sahlgrenska universitetssjukhuset. Sedan vi skärpt indikationerna har siffran sjunkit till omkring tio interventioner årligen (Figur 1). Förklaringen är framför allt en mer noggrann och kritisk prövning av indikationen för revaskularisering, där nytta vägs mot risk. Vidare har antalet remisser från andra sjukhus i regionen minskat. Noterbart är att ­nedgången av antalet revaskulariseringar startade innan ­ASTRAL-studien publicerades 2009, vilket speglar den anpassning vi gjort utifrån egna kliniska erfarenheter. Under 2011 genomfördes revaskularisering på tio patienter. Genesen till njur­artärstenos var i sju fall ateroskleros, i två fall fibromuskulär dysplasi och i ett fall Takayasus arterit. Av de nio patienterna med antingen aterosklerotisk njurartärstenos eller fibromuskulär dysplasi hade sex patienter klar klinisk nytta av ingreppet utifrån effekt på blodtryck eller njurfunktion. Patienten med Takayasus arterit blev prompt normotensiv efter revaskularisering men utvecklade restenos parallellt med hög aktivitet i grundsjukdomen och förhöjda inflammationsparametrar. En patient kunde avbryta behandling med peritonealdialys till följd av förbättrad njurfunktion. Inga allvarliga komplikationer noterades.För vilka patienter med njurartärstenos är det aktuellt med revaskularisering? I dag finns inget evidensbaserat svar på denna fråga. Hos patienter med annan genes till njurartärstenos än ateroskleros, särskilt vid fibromuskulär dysplasi, är resultaten av revaskularisering goda och riskerna små [3]. De två unga kvinnor med fibromuskulär dysplasi som vi revaskulariserade 2011 botades från sin hypertoni. Vid aterosklerotisk njurartärstenos är sannolikt revaskularisering indicerad hos patienter med recidiverande lungödem (flash pulmonary edema), eller vid stenos i funktionell singelnjure (eller vid bilateral stenos) i kombination med progredierande njurfunktionsförsämring. Andra tänkbara indikationer för revaskularisering är att möjliggöra behandling med RAS-inhiberande läkemedel där sådan behandling är starkt indicerad (till exempel vid hjärtsvikt), eller vid resistent hypertoni där man uttömt de farmakologiska möjligheterna.En förklaring till att en hög ­andel av våra patienter svarar positivt på revaskularisering skulle kunna vara att endast stenoser av hemodynamisk betydelse åtgärdas. Vi gör regelmässigt dopplerundersökning och påverkan på distala flödesindex i njurparenkymet är vägledande [5]. Vid renal angiografi mäts rutinmässigt den transstenotiska tryckgradienten. Endast om den överstiger 10 mm Hg (medelartärtryck), eller vid morfologiskt mycket täta stenoser, genomförs revaskularisering. Andra faktorer att beakta är risken med ingreppet, som måste ­vägas mot förväntad nytta. Dessutom bör inte revaskularisering av små njurar (<8 cm) ske då förväntad vinst är låg.Vi menar att revaskularisering av njurartärstenos som utförs på en enhet med stor erfarenhet av ingreppet kan leda till avsevärda förbättringar av blodtryck och/eller njurfunktion hos noggrant selekterade ­patienter som är väl utredda. Förhoppningsvis kommer framtida randomiserade studier, som CORAL-studien, att ge ytterligare information om effekterna av revaskularisering och när behandlingen kan vara indicerad. * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.