SBU lyckas inte reda ut begreppen

Jag arbetade under nio år på SBU och motverkade då en sådan genomgång. Mina skäl var givetvis inte att det vore fel att sammanställa litteratur på ett systematiskt sätt, utan att studierna var så snett publicerade och felaktigt designade att varje sammanställning skulle visa att de nya antipsykosmedlen skulle vara bättre och säkrare än de gamla. Jag ansåg då att det vore en felaktig och skadlig slutsats, och det har visat sig vara riktigt.

SBU skriver (på sidan 65 i rapporten): »Av andra generationens läkemedel har klozapin, olanzapin och risperidon bättre effekt på psykotiska symtom vid schizofreni än äldre antipsykotiska läkemedel.« Emellertid är första generationens antipsykotika lika heterogen som den andra och, som man påpekar på ett annat ställe i rapporten, har man som jämförelsepreparat nästan alltid använt haloperidol, oftast i olämpligt höga doser.
I en relevant Cochrane­översikt finns bara en mycket liten studie där risperidon jämförs med perfenazin [1]. I studien användes olämpligt höga ­doser av båda preparaten, och man fann ­ingen skillnad i effekt eller biverkningar. I den mycket citerade ­CATIE-studien framstod perfenazin som effektivare än risperidon [2].
Inte heller olanzapin har studerats systematiskt mer än i jämförelse med haloperidol [3]. I CATIE-studien förefaller däremot olanzapin effektivare än både perfenazin och flera av den andra generationens antipsykotiska medel.

Slutsatsen om klozapin är också missvisande. Studier gjorda innan klozapin fann sin nisch som behandling av så kallade terapirefraktära schizofrenier visade inga skillnader gentemot andra äldre antipsykotiska medel [4]. Det hade också varit av intresse att få veta att mindre än hälften av dem som behandlas med klozapin tolererar och/ eller har effekt av detta läkemedel. Det innebär att det finns en betydande subgrupp av svårt psykotiska patienter (flera tusen personer) som det saknas evidensbaserad farmakologisk behandling för.
På sidan 67 i rapporten läser man att andra generationens antipsykotiska läkemedel ger lägre förekomst av extrapyramidala biverkningar än den äldre generationens. Man konstaterar visserligen att det mest gjorts jämförelser med haloperidol men generaliserar sedan till hela gruppen äldre medel utan vidare diskussion. I CATIE-studien sågs ingen skillnad i neurologiska biverkningar mellan de ingående preparaten, inklusive perfenazin [5].
Det förefaller också mycket våghalsigt att hävda att vissa preparat ger bättre livskvalitet än andra. Dels publiceras nästan bara livskvalitetsdata om de visar önskat resultat, dels visar aktuell forskning att det är ytterst tveksamt om generiska livskvalitetsmått är valida i schizofrenistudier [6].

Ett genomgående problem med flertalet studier av den nya generationen antipsykotiska läkemedel är att de görs på personer med mångårig sjukdom som ofta redan prövat andra antipsykotiska läkemedel med varierande resultat. Detta kan vara till nackdel både för det nya preparatet, genom att patienterna svarar sämre än nyinsjuknade patienter, och för jämförelsegruppen som redan prövat flera preparat liknande det de nu randomiseras till. Det är därför särskilt värdefullt med studier på patienter som tidigare inte exponerats för antipsykotisk medicin eller bara fått sådan under kort tid.
Det finns ett tiotal sådana studier. Inte i någon finner man skillnader i effekt mellan äldre och nyare antipsykotiska läkemedel. Detta är särskilt intressant eftersom jämförelsepreparatet alltid var haloperidol.
En brist som gör genomgången ofullständig är att man inte på någon plats i sammanfattningen diskuterar depåneuroleptikas plats i behandlingen, trots att två av de nyare medlen också finns som långverkande depåberedningar.

En mer rimlig sammanställning av kunskapsläget är:
• Sedan man för över 60 år sedan syntetiserade klorpromazin (Hibernal), och så småningom fann att denna substans hade effekt mot­­ ­positiva psykotiska symtom, har bara begränsade framsteg gjorts med att få fram preparat med större antipsykotisk effekt.
• Det finns inga läkemedel som har en säkert dokumenterad effekt mot schizofrenins negativa och kognitiva symtom. Det finns inte heller något skäl att välja ett nytt antipsykotiskt medel för att det är effektivare än ett äldre. Både de nyare och de äldre läkemedlen är farmakologiskt heterogena och skiljer sig främst avseende pris och typ och svårighetsgrad av biverkningar.
• För en enskild individ kan givetvis avsaknaden av skillnader på gruppnivå likväl innebära att ett visst preparat är effektivare än ett annat. Förhoppningsvis kommer den snabba utvecklingen av farmakogenetiken att öka möjligheten till individualiserad behandling.
• Det finns inget som talar för att något påtagligt effektivare eller säkrare läkemedel kommer de närmaste årtiondena. Ett avgörande hinder för utvecklingen är att det fortfarande inte finns någon pato­fysiologisk förklaring till schizofrenierna, inte ens någon teori som gjort det möjligt att dela den extremt heterogena schizofrenigruppen i mer homogena subgrupper.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.