Utredningsbehovet efter genomgången urinvägsinfektion (UVI) har varit föremål för en intensiv debatt under flera år. I Sverige följer vi och deltar i denna debatt, och vi befinner oss i ett ständigt pågående förändrings- och förbättringsarbete med syfte att minimera utredningen av barn med UVI med bibehållen medicinsk säkerhet.

Nu har såväl England genom NICE [1] som USA genom AAP [2] kommit med rekommendationer för utredning som innebär en väsentlig och välkommen minskning av utredningarna efter UVI. NICE och AAP har utfört gedigna litteraturgenomgångar och kommit fram till snarlika förenklingsmodeller. I Läkartidningen har Kjell Tullus presenterat de nya amerikans­ka riktlinjerna och menar att minskningen av röntgenundersökningar efter UVI är en internationell trend [3].
Tullus vill bidra till att hålla diskussionen i Sverige levande, anser att utredningsprinciperna bör ändras för att svenska barn inte ska få omodern vård och tycks tro att vi använder gamla vårdprogram.

Situationen och förutsättningarna är annorlunda i Sverige än i England och USA. Sverige är ett litet land med traditionellt starkt intresse för urinvägsinfektioner hos barn. Vi har genomfört flera nationella studier med deltagande av majoriteten av landets barnkliniker, senast en randomiserad studie om vesikoureteral reflux [4-7]. Kunskapen och medvetenheten om urinvägsinfektioner och deras betydelse är därför generellt hög.
Vi har valt ett annat tillvägagångssätt än vad man gjort i England och USA. Vi vill i prospektiva studier undersöka konsekvenserna av tänkta förenklingar i utredningen efter UVI och på så sätt validera de modeller som föreslås. Detta arbete har pågått under flera år och fortsätter kontinuerligt. Båda arbetssätten (expertopinion via litteraturstudier respektive prospektiva specialdesignade studier) behövs och är viktiga för den vidare utvecklingen.

Vi började med att i en retrospektiv studie ifrågasätta ­rutinmässig miktionsuretrocystografi (MUC) efter UVI [8], för att sedan i en prospektiv studie på 290 spädbarn med förstagångs-UVI visa att normal DMSA-skintigrafi i akutskedet efter akut pyelonefrit gör MUC onödig – vi fångar alla fall med betydelsefull reflux [9].
Vi kunde därmed koncentrera oss på patienter med ­patologiskt skintigrafifynd för vidare undersökning med MUC. Med en sådan modell har vi kunnat minska antalet MUC till hälften. Denna modell, att starta uppifrån inom urinvägarna med DMSA-skintigrafi och ultraljud för att bedöma njurarna i stället för att börja med blåsröntgen, har fått beteckningen »top-down«, och studierna har blivit flitigt citerade.

Som ett led i det fortsatta ­arbetet har vi lanserat en selektiv användning av DMSA-skintigrafi. Genom att använda CRP som ett enkelt mått på inflammation och därmed njurengagemang har vi funnit att ett max-CRP under 70 mg/l indikerar en lågrisk­situation med få fall av njurskada vid uppföljning med DMSA-skintigrafi efter ett år [10]. Med denna modell kan vi undvara hälften av alla DMSA-undersökningar med bibehållen medicinsk säkerhet.
Vårt mål är dock att komma ännu längre. Så undersöker vi till exempel biomarkörer i urin och hoppas kunna lansera en modell där vi genom urinprov kan identifiera såväl högrisk- som lågriskpatienter. Därigenom kan vi koncentrera oss på patienter med hög risk för njurskada och helt undvika strålbelastande utredningar (DMSA-skintigrafi och MUC) på patienter med låg risk.
Sammanfattningsvis har tiden inte stått stilla i Sverige; en rad studier har publicerats och utredningen och uppföljningen har förnyats. Ett arbete med gemensamma rekommendationer för hela landet pågår inom ramen för Svensk barnnefrologisk förening.