Ätstörningar är ett vanligt och allvarligt tillstånd som drabbar unga människor, främst flickor. Prevalensen av anorexia nervosa är 0,2–1 procent; med mindre strikta kriterier är förekomsten sannolikt betydligt högre. Ett tidigt och ihållande tecken vid anorexi är amenorré. Långa perioder av svältpåverkan och undervikt kan innebära stora somatiska påfrestningar på i stort sett kroppens alla organ. En sådan påverkan är bentäthetsförluster och utveckling av osteoporos.
Studier visar en årlig förlust på 2,5 procent av bentätheten (BMD) mätt med »dual energy X-ray absorptiometry« (DXA) hos kvinnor med pågående anorexi [1, 2]. Patienter med anorexi löper en trefaldigt ökad risk att få frakturer jämfört med åldersmatchade kontroller [3]. Orsaken till bentäthetsförlusten anses vara det låga BMI-värdet, det låga kaloriintaget, lågt intag av kalk och D-vitamin, låga östrogen­nivåer, låga IGF-1-nivåer och kortisonpåslag [4, 5]. Vid kroniskt låg energitillgång uteblir hypotalamiska signaler till hypofysen, vilket leder till att ovarierna inte stimuleras. Följden blir frånvaro av östrogen och uteblivna ägglossningar [1].
Många läkare behandlar patienter med anorexi och menstruationsbortfall med östrogen. Förklaringen är sannolikt att de tror att patienten härigenom kommer att undvika bentäthetsförlusten. I en undersökning uppgav 78 procent av tillfrågade kliniker att de skrev ut hormonersättning (HRT) för att undvika benförlust hos kvinnor med anorexi [6]. Användandet av östrogen kan skapa en falsk bild av att skelettet skyddas mot osteoporos, vilket kan minska patientens motivation att rehabilitera sin vikt [4].
I en nyligen publicerad artikel [1] framhålls just att på grund av att östrogen uppfattas ha en sådan avgörande ­positiv effekt på benmetabolismen har ett flertal studier utvärderat östrogenbehandlingen, framför allt i form av p-piller, på bentäthet hos kvinnor med anorexi. Resultatet har varit nedslående [1, 6, 7].
Viapianas studie [3] visar att bentäthetsförlust efter två år inte kunde förebyggas med HRT, samt att återfådd menstruation och viktökning var de viktigaste faktorerna för att öka bentäthet i höft och ländrygg. Samma slutsats drog Legroux-Gérot 2008 [8].
Miller följde 75 kvinnor med anorexi som varit amenorroiska i minst 3 månader under 6 månader med avseende på deras BMD. Hos kvinnor som fick p-piller och inte gick upp i vikt minskade bentätheten, de som fick p-piller och ökade 10 procent i vikt fick inte ökad BMD, men hos kvinnor utan medicinering som återfick sina menstruationer och/eller ökade i vikt såg man en ökning av BMD [2].
Den uteblivna effekten på bentätheten av östrogen hos kvinnor med anorexi kan bero på att östrogen trycker ner IGF-1 hos denna patientgrupp med redan låga IGF-1-nivåer. Orsaken skulle också kunna vara att bentäthetsförlusten inte bara beror på en ökad osteoklastaktivitet, dvs resorptionsaktivitet som hos postmenopausala kvinnor, utan också på sänkt osteo­blastaktivitet, dvs sänkt bennybildningsaktivitet, vilket inte ses hos postmenopausala kvinnor. Östrogen reglerar framför allt resorptionsaktiviteten, men hos gruppen med anorexi är även de anabola osteoblasterna nedtryckta.
Nutritionell rehabilitering leder däremot till en kraftfull anabol effekt på benet – bennybildningsaktivitet – mätt med benmarkörer. Benresorptionsmarkörer som är ökade vid anorexi sjunker när menstruationen har återfåtts [9]. I en studie 2012 konkluderar Legroux-Gérot att den mest prediktiva faktorn för förbättring av BMD i höft och ländrygg är viktökning [10].
Mycket talar för att den viktigaste insatsen är att återställa menstruationerna genom en ökad nutrition. För att menstruationerna ska återfås bör patienten väga 2,05 kg mer än vad hon gjorde när amenorrén inträffade, och detta under 9,4 (± 8,2) månader [11].
Kvinnor med ätstörning söker ofta gynekolog på grund av amenorré. Hormonutredningen visar vanligtvis hypotalamisk hämning med låga värden av LH och FSH och låga östrogennivåer. Genom att visa patienten svaren på laboratorieproven och beskriva mekanismerna för tillståndet kan patienten fås att förstå orsaken till att menstruationen försvunnit. Det är viktigt att patienten uppfattar att det är viktuppgång som leder till att menstruationen kommer tillbaka.
En studie visade också att kvinnor med anorexi som tog p-piller fick höjda CRP-nivåer, vilket medför en 20-procentigt ökad risk att utveckla kardiovaskulär sjukdom [12].
Den gynekologiska undersökningen kan i stället användas i tillfriskningssyfte. Patienten kommer på ett återbesök för provtagning och undersökning efter 3–6 månader. När patienten börjar gå upp i vikt ses ökade LH-, FSH- och östradiolnivåer. Vid gynundersökningenen kan man påvisa ökad fluor och friskare slemhinnor.
Ultraljudsundersökning visar ett förtjockat endometrium, att folliklar vuxit i ovariet och att ovulation kan vara på gång. Undersökningen kan motivera patienten att fortsätta sin väg till att bli frisk och få tillbaka mensen genom viktuppgång.
P-piller är motiverade endast om kvinnan behöver preventivmedel. Man ska då välja kombinerade p-piller och inte preventivmedel med enbart gestagener, eftersom gestagen kan försämra BMD. Det går också att använda kopparspiral. Hormonspiral är inte att föredra då den leder till att den så viktiga kontrollen över menstruationsmönstret försvinner.
Vi hoppas att vi alla vård­givare i framtiden vid rehabiliteringen av patienter med anorexi ger ett likartat budskap till våra gemensamma patienter så att det vi säger blir trovärdigt och på sikt ­leder till tillfrisknande.

*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.