Clostridium difficile (C ­difficile) betraktas i den kliniska vardagen som orsak till alltifrån tämligen harmlös antibiotikautlöst diarré till livshotande kolit.
Bakterien kan återfinnas i tarminnehåll från de flesta däggdjur. Man kan också hitta den i jord och sand, och i sin sporbildande form finns den i stort sett alltid på sjukhus – om man bara söker efter den.
Hos människa fann man bakterien för första gången 1935, då i feces från friska småbarn [1]. Lyerly et al kunde visa att barn koloniseras tidigt. Antalet asymtomatiska bärare bland barn uppskattas till 100 procent, det vill säga alla barn är asymtomatiska bärare, varav hälften eller fler är koloniserade med toxikogena stammar [2].
Prevalensen av bärare av C difficile hos friska vuxna är osäker men kan vara nära 50 procent [3]. Då C difficile med mycket stor sannolikhet varit en del av den normala tarmfloran hos människan sedan urminnes tider framskymtar också ett evolutionärt nyttokoncept. Bakterien tycks etablera viktiga motoriska funktioner i tarmen hos värdorganismen via aktiva substanser vid sidan om de kända toxinerna A och B [4, 5].
Dessa tidiga fysiologiska fynd har till stor del fallit i glömska. I stället har bakteriens roll som patogen hamnat i fokus. Emellertid har studier visat att när bakteriefria råttor monokoloniserades med en toxinproducerande stam minskade cellnybildningen i ileummukosan dramatiskt efter 7 dagar men var återställd efter tre veckor trots att toxinnivåerna då nådde toppvärden. Detta skedde utan att råttorna fick diarré [6]. Resultatet kan sannolikt tolkas så att vid nedsatt omsättning av cellerna i slemhinnan blir denna extra känslig för påverkan av andra mikrober. Toxinet kan då närmast betecknas som »dörröppnare« för ett mer generaliserat mikrobiellt angrepp på värden, med diarré som följd. När C difficile-relaterat toxin i feces påvisas hos patienter med diarré ska detta i första hand uppfattas som att det föreligger en störning i tarmens ekosystem, naturligt nog huvudsakligen i kolon. Gängse behandling med metronidazol eller vancomycin leder ofta till recidiv av symtomen [7]. En rimlig och högst sannolik orsak är att antibiotikatillförseln leder till ytterligare störningar, bl a resistensutveckling, i ett redan stört ekosystem.
Det primära behandlings­alternativet för dessa patienter, vilket även är betydligt mer funktionellt och kanske också mer kostnadseffektivt, är att återställa ekosystemet genom att transplantera en fekal microbiota, något som vi har mycket goda erfarenheter av [8, 9]. Metoder har etablerats för att diagnostisera C diffi­cile-infektion, exempelvis odling, påvisning av toxin A och B, och nu senast detektion av toxinbildande gener, där »LAMP«-test (loop-mediated isothermal DNA amplification) tycks vara snabbt och känsligt [10]. Övriga metoder har snarare sin plats vid epidemiologisk utredning [11, 12].
Sammanfattningsvis menar vi att C difficile etableras som en del av vår normalflora i tidig ålder och att bakterien är delaktig i etablering av viktiga fysiologiska funktioner. Asymtomatiska bärare av C difficile ska, även om dessa är toxinproducerande, inte behandlas. Om utredningen av en patient med diarré där­emot visar fynd av C difficiletoxin ska detta i första hand betraktas som att det föreligger en allvarlig störning i tarmens ekosystem. Behandlingsvalet står då mellan att ge antibiotika eller att försöka återställa ekosystemet [13]. Vi förordar det sistnämnda.