I LT 17–18/2012 (sidorna 882-3) skriver Ann-Charlotte Falk och medarbetare att riktlinjerna för prehospital vård vid skallskada inte följs, och hävdar att riktlinjerna för Sveriges ambulansorganisationer inte följer de skandinaviska, som presenterades av Bellander m fl i LT 24–25/2008, sidorna 1834-8.
Vi håller inte med om detta. Riktlinjerna följs, nu som tidigare. Sveriges medicinskt ledningsansvariga ambulansläkare i samverkan (SLAS) har under 2000-talet tagit fram gemensamma behandlingsriktlinjer för svensk ambulanssjukvård. I SLAS finns representanter för i stort sett alla Sveriges landsting och regioner.
Behandlingsriktlinjerna presenterades år 2005, och en ny version kom 2011 ‹http://www.flisa.nu/web/page.aspx?refid=18›. De inkluderar nu områden som bedömning, mål och dokumentation, medan de gamla var mer specifikt inriktade på behandling. Inom de flesta ambulansorganisationer finns också lokalt anpassade riktlinjer som bygger på SLAS-dokumenten.
I Falks et als artikel framgår inte tydligt vilka riktlinjer de samlat in (inte heller varför de inte kontaktat de medicinskt ledningsansvariga i stället för administrativa chefer). Man har inte heller säkerställt att man fått in de riktlinjer som gäller för hela landsting, exempelvis Örebro läns landsting. Exempelvis är riktlinjer avseende luftvägshantering vid medvetslöshet och generell vätsketerapi ofta separerade från den specifika riktlinjen »skallskada«. Sådana generella behandlings- eller handläggningsriktlinjer gäller för samtliga medicinska tillstånd, för att undvika omfattande upprepning av generella principer. Detta vet ambulanspersonalen, som har kunskap om hela riktlinjesamlingen.
Att endast gå igenom riktlinjer för skallskada räcker inte för att få en sann bild. Generellt finns riktlinjer som anger att alla patienter i ambulanssjukvården ska ges syrgas så att saturationen överstiger 90 procent (från och med 2011 är målvärdet SpO2 92–96 procent, med undantag för KOL-patienter). Detta motsäger påståendet att endast 42 procent av ambulansorganisationerna har en sådan riktlinje. Vidare har man bedömt tre delmoment (monitorering, observation och dokumentation), där varje del kan ge 3 poäng. Enligt vilka kriterier de olika momenten graderats framkommer inte, inte heller vilka delmoment som fått poäng, vilket gör resultatet svårbedömt. Vi väljer därför att kommentera endast de faktiska påståenden som framkommer.
Riktlinjer avseende vätsketerapi och blodtryck saknas.
Fel: Både lokalt och i SLAS riktlinjer från 2005 anges att vätska ska ges så att ett systoliskt blodtryck på 90–100 mm Hg uppnås vid skallskada. I flera lokala riktlinjer används bolustillförsel av vätska och därefter utvärdering om målblodtryck har uppnåtts.
Riktlinjer avseende ventilation saknas.
Fel: I behandlingsriktlinjerna står att normoventilation ska eftersträvas. I Bellanders artikel [1] omnämns bara EtCO2 i samband med intubation, som endast ska utföras av personal som gör detta regelbundet, det vill säga narkosläkare. Ambulanssjuksköterskor saknar i dag i de flesta fall intubationskompetens, i stället har larynxmask införts i ett flertal organisationer. Särskilda riktlinjer avseende användningen av larynxmask finns, men det är oklart om dessa är medräknade i artikeln.
Riktlinjer för att utvärdera och dokumentera medvetandegrad saknas.
Fel: Medvetandegrad ska bedömas och dokumenteras på alla patienter som vårdas i ambulans enligt de generella riktlinjer som finns i ambulansorganisationerna. Det är en av våra obligata vitalparametrar. I Sverige används oftast RLS-85 för bedömning av medvetandegrad, men flera använder även Glasgow Coma Scale (GCS) i traumasammanhang.
Riktlinjer saknas för hur ofta exempelvis medvetande och saturation samt övriga vitalparametrar ska dokumenteras.
Fel: Oftast finns detta reglerat i en särskild lokal riktlinje avseende dokumentation. Regeln är att detta ska dokumenteras minst var 5:e minut på svårt sjuka patienter, vilket inkluderar skallskadade.
Vi hävdar att slutsatsen och i synnerhet rubriken till artikeln av Falk och medarbetare är felaktig och bygger på otillräcklig inhämtning av fakta.
