Traumafokuserade behandlingar som EMDR och KBT anses ha bäst evidens vid behandling av PTSD [1]. van der Kolk framhöll i sin plenar­föreläsning på International Society for Traumatic Stress Studies möte 2011 att till skillnad från vid behandling med SSRI-preparat blir förbättringen bestående med EMDR. Behandlingsutfallets varaktighet och effektstorlek har betydelse för behandlingsvalet.
Rück och Arnberg hävdar att ögonrörelserna inte »i sig« har betydelse för behandlingsresultatet och åberopar en mer än tio år gammal litteraturstudie. I vår översiktsartikel ville vi inte offra utrymme på denna diskussion utan nöjde oss med att sammanfatta de förklaringar till effekt som brukar åberopas. Osäkerheten kring verkningsmekanism har bidragit till att metoden har ifrågasatts.
Att ögonrörelserna inte skulle ha betydelse motsägs dock i nya studier [2]. En färsk litteraturstudie konkluderar att viss evidens föreligger för att bilateral stimulering
a) ökar tillgängligheten för episodiska minnen, och
b) kan verka på komponenter hos arbetsminnet som minskar obehaget att fokusera det traumatiska minnet [3].
Vi har framhållit att evidensen vid komplex PTSD är lägre för samtliga metoder och har förordat en öppen hållning vad gäller val av behandling. Rück et al förordar KBT med stöd av bl a en artikel som visat på gott utfall med KBT för komplex PTSD efter sexuella övergrepp i barndomen. Man ironiserar över vår formulering att komplicerad PTSD »kräver längre behandlingsinsatser i ett holistiskt perspektiv« men säger samtidigt att »arbete med känsloreglering och relationsmönster inför traumabearbetning kan vara effektivt«. Detta anser vi vara exempel på ett holistiskt synsätt! Man kunde lägga till att psykoedukativa insatser är synnerligen värdefulla.
Evidens har oreflekterat kommit att användas som slagträ. Vid val av behandling har man många faktorer att ta hänsyn till, inte endast vilken metod som i dagsläget har bäst forskningsstöd. »Evidence based practice« är härvid ett mer användbart begrepp än »metodevidens« eller »best research« (Figur 1) [4].
Avgörande är att patientens problematik uppfattats riktigt. Kan man exempelvis anta att en flykting som utsatts för tortyr svarar på den metod av KBT som använts för sexuella övergrepp i barndomen? Det är inte säkert, trots att båda formerna av traumatisering kanske kan betecknas som komplex PTSD. Begreppet har heller inte ansetts tillräckligt enhetligt för att rendera en egen diagnos i DSM-5.
Nästa fråga är vilken kunskap och skicklighet som klinikern besitter. Det man har utbildning för och erfarenhet av är i regel det man utövar bäst. Härigenom ökar möjligheterna till en god allians och andra effekter, som brukar betecknas som placebo.
»Ingen av de tre komponenterna står för sig själv, de arbetar tillsammans … Om evidens saknas får övriga två element större vikt, men om överväldigande evidens finns kan komponenten för bästa evidens väga tyngre« [4].
För komplex PTSD finns ingen »överväldigande evidens«. Att endast följa kriterier för bästa metodevidens i sitt kliniska handlande hämmar utvecklingen och leder till att färre traumatiserade får effektiv vård.


Figur 1. Evidensbaserad praktik representeras av det område som täcks av alla cirklarna.