I artikeln »Kvalitetsregister – kejsare utan kläder?« i LT 5/2013 (sidorna 196-7) försöker jag nyansera synen på register, och då i synnerhet kvalitetsregister, som en universallösning för ökad kvalitet inom sjukvården och god klinisk forskning.
Tomas Jernberg, ordförande i Swedeheart, framför i sitt inlägg härintill att den valda rubriken tyder på »bristande kunskap om hur kvalitetsregister i dag fungerar och vilka förändringar som håller på att ske« och anser att kvalitetsregister är en »välklädd folkrörelse«. Frånsett rubriken tycks dock Jernberg i stort instämma i artikelns budskap, att register i sig inte medför någon självklar förbättring och att registerdata måste tolkas med försiktighet. Även Jernberg tycker att det är problematiskt att koppla ersättning till kvalitetsmått, men misstolkar min artikel när han tror att den beskyller kvalitetsregistren för att driva en sådan utveckling. Utvecklingen drivs främst av politiker och beställare av vård; det är dessa som både jag och Myndigheten för vårdanalys avser att varna.
Staffan Lindblad, registerhållare för Svensk reumatologis kvalitetsregister, och Anne Carlsson, ordförande i Reumatikerförbundet, menar i LT 7/2013 (sidorna 365-6) att jag förbisett patienten. De lanserar en egen modell, specifik för kvalitetsregister, som illustrerar hur patient och läkare tillsammans deltar i vården genom att rapportera hälsa och följa förbättringen. Modellen tycks anpassad efter patienter med en kronisk sjukdom som följs över tid och där behandlingen justeras efter sjukdomsaktivitet och utgör en god illustration av kvalitetsregisters potential som kunskapsstöd.
Min poäng var dock att också alternativ till kvalitetsregister som kvalitetshöjare inom sjukvården bör övervägas, såsom andra typer av register, checklistor eller vårdcoacher. WHO:s checklista för säker kirurgi har inneburit stora kvalitetsvinster utan vare sig koppling till kvalitetsregister eller patientengagemang.
Förutsättningarna ser också olika ut för olika kvalitetsregister. Exempelvis Swedeheart har svårt att få till kontinuerlig uppföljning av hjärtinfarktspatienter då patienterna slussas ut till primärvården för sekundärprevention. Även om Jernberg också har ambitionen att följa patientrapporterad hälsa är utgångsläget mer komplicerat än för Lindblad som följer sina patienter genom livet.
Swedeheart borde kanske därför breddinföras i primärvården, likt Nationella diabetesregistret, för att genom funktionerna »aktiv hälsostyrning« och »checklista« kunna följa hälsomått och erbjuda kunskapsstöd? Eller ska sjukvårdsstrukturen förändras så att kardiologerna tar över ansvaret för sekundärprevention? Vore det smidigare att jämföra följsamhet till behandlingsriktlinjer, »uppföljning av praxis«, genom samkörning av läkemedels- och patientregistren, men med konsekvensen att kunskapsstödet uteblir? Eller mäta case-mixjusterad 5-årsmortalitet på landstings-, klinik- och vårdcentralsnivå, liknande »uppföljning av resultat« inom cancervården?
Svaren är inte givna, och beroende på vilka mått som registreras och hur visar den modell som jag föreslår att effekterna blir olika. Modellen kan därför användas som stöd i diskussionen och för att identifiera alternativ till Lindblads och Carlssons föreslagna verkstad, anpassade efter både läkare och patient.
Återigen – kvalitetsregister är ingen universallösning.
