Rehabiliteringsgarantin infördes 2008 för att minska och förebygga sjukskrivningar för lindrig eller medelsvår psykisk ohälsa och för icke specifika rygg- och nackbesvär. För de senare innebär garantin en satsning på multimodal rehabilitering (MMR), som är en effektiv behandling av långvarig smärta och ökar arbetsåtergång och minskar sjukskrivning [1-6]. MMR erbjöds tidigare endast till patienter remitterade till specialistklinik. Rehabiliteringsgarantin har i de flesta landsting inneburit att man skapat MMR inom primärvård.

Av rapporten (2012:17) framgår inte att det bara är MMR inom primärvård i Region Skåne som utvärderats. Specialistklinikernas MMR ingår inte (Regionkliniken i Lund, Rehabiliteringskliniken i Ängelholm, Smärtrehabilitering i Hässleholm, samt en mindre del av en verksamhet i Simrishamn). Generella slutsatser kan därför inte dras.
En begränsad utvärdering görs »med avseende på sjukfrånvaro, vårdkonsumtion och läkemedelsförskrivning«. Klinisk erfarenhet visar att stabila resultat med avseende på arbetsåtergång sker via ett bättre hälsotillstånd. Självklart var det den processen som regeringen hade tänkt sig, annars blir det obegripligt med en rehabiliterings­garanti för landstingen. Att både patienter och vårdgivare skattar positiva hälsoeffekter av MMR för ett antal variabler avfärdas av författarna (sidan 29)! Det betyder att ­patient- och vårdgivaraspekterna skrämmande nog inte är viktiga för författarna.

Rapporten är ingen randomiserad studie. Matchning har gjorts för att skapa jämförelsepersoner, med risk för att grupperna inte är jämförbara vad gäller smärta och psykologisk belastning. Resultaten kan också ha snedvridits av olika selektionsmekanismer: 1) specialistkliniker bedriver också MMR, men typ och omfattning av flödet till dessa är oklart, 2) ett större upplevt vårdbehov kan vara skälet till att patienter sökt sig till MMR, 3) man beaktar inte att läkare remitterar till MMR, och 4) patienter i jämförelsegrupperna kan ha fått MMR på specialistkliniknivå.
Utfallsmåtten rapporteras i fyra kvartal från och med MMR-insatsens början (figurerna 3 och 4, sidorna 51 och 52 samt figurerna A7 och A8, sidorna 88 och 89). För många patienter sträcker sig MMR över ett eller flera kvartal; i medeltal 153–204 dagar enligt rapportens tabell 1. Man väver ihop MMR-insatsen med delar av den tidiga uppföljningsperioden och har således en kort uppföljningstid efter avslutad MMR – inte, som man påstår, ett års uppföljningstid (sidan 63).
Det är knappast förvånande att patienterna under de initiala kvartalen genomför ett antal vårdbesök eftersom detta ingår i MMR, eller att sjukskrivningarna ökar då patienterna för att delta i MMR måste vara på plats.
Det är möjligen intressant att studera utfallsmåtten kvartal 4 – då ses inte några markanta skillnader mellan MMR-patienterna och jämförelsepersonerna. Det är knappast realistiskt att tänka sig att man redan kvartal 4 skulle ha hunnit hämta hem kostnaderna för sjukskrivning och vårdbesök med tanke på behandlingstidernas längd.

Antag att vår kritik är fel och att ovan relaterade figurer är rättvisande vid kvartal 4, dvs att det finns små skillnader i utfallsmåtten till fördel för dem som inte fått MMR. En möjlig slutsats är att de positiva förändringar som rapporterats av patienterna och vårdgivarna inte kunnat eller hunnit omsättas i återgång till arbetet. I rapporten anges att man preliminärt inte funnit sådana effekter för senare skeden. Om detta visar sig vara korrekt vid mer allsidiga analyser är frågan om inte MMR-insatser kopplade till arbetsplatsen bör förstärkas.

I överenskommelsen inför 2011 påpekades att MMR i primärvård bör knytas till kvalitetsregister. Landets smärtspecialistkliniker är anknutna till Nationella registret över smärtrehabilitering (NRS ). Med stöd från forskningssatsningen Rehsam pågår uppbyggnaden av ett nationellt register för MMR i primärvård knutet till NRS i samarbete mellan landstingen i Östergötland och Västerbotten. I Rehsam belyses faktorer som också kan vara impulsgivare vid förändringar av MMR.

Rehabiliteringsgarantins mål är positiva, men tålamod krävs eftersom MMR är en komplex intervention som tar tid att bygga upp i primärvården. Allsidiga analyser behövs liksom fortsatt kliniskt förbättringsarbete med hjälp av kvalitetsregister. Då kommer resultaten i form av både bättre hälsa och mindre sjukskrivning. Tyvärr nödgas vi konstatera att ISF:s rapport i mycket liten grad bidrar till de allsidiga analyserna.

*Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.