Den gynekologiska cellprovtagningen (Pap-test) för att förebygga livmoderhalscancer startade i Sverige i slutet av 1960-talet. Den har resulterat i en reduktion av antalet cancerfall med 50 procent eller mer [1]. Trots screeningen drabbas ungefär 450 kvinnor av livmoderhalscancer varje år, och en tredjedel av dessa avlider i sin cancer.
Avsikten med screening är att finna förstadier till cancer (cervikal intraepitelial neo­plasi; CIN 2–3) på livmodertappen och därefter att avlägsna dem genom ett mindre kirurgiskt ingrepp, så kallad konisering. Eftersom CIN 2–3 inte ger upphov till några kliniska symtom kan de enbart identifieras med olika typer av laboratorietest.

Det svenska cancerregistrets statistik över förstadier till cancer på livmodertappen visar att antalet diagnostiserade fall av CIS (cancer in situ, CIS; CIN 3) avsevärt sjunker med åldern; 92 procent av alla kvinnor med förstadier till cancer är under 50 år, och endast 8 procent är 50 år eller äldre. Socialstyrelsens register över dödsorsaker i Sverige visar samtidigt att 86 procent av de kvinnor som dör i livmoderhalscancer är 50 år eller äldre [2, 3]. Statistiskt ses en tydlig omvänd korrelation mellan en låg frekvens kvinnor med dia­gnosen CIS via Pap-test och en ökad dödlighet i livmoderhalscancer [4].
Det är välkänt att i det närmaste alla kvinnor med precancerösa cellförändringar på portio och infiltrerande cancer har en kronisk infektion med högrisk-HPV [5-7]. HPV-infektionen föregår således utvecklingen av cellförändringar [8]. Av den anledningen kan HPV-test ersätta Pap-test för att identifiera de kvinnor som har pre-cancerösa cellförändringar på portio.

För att identifiera den sym­tom­lösa CIN 2–3-förändringen i cervix finns för närvarande två alternativa testmetoder som båda kan användas för screening för livmoder­hals­cancer, nämligen Pap-test och HPV-test. Laboratorietest valideras i regel genom att studera deras sensitivitet respektive specificitet. 100 procent sensitivitet (känslighet) innebär att alla med sjukdomen (i detta fall kvinnor med CIN 2–3) har ett positivt test, och 100 procent specificitet att alla som saknar sjukdomen har ett negativt test. Eftersom den sanna prevalensen CIN 2–3 i den kvinnliga befolkningen är okänd kan endast skillnaden i sensitivitet mellan Pap-test och HPV-test kartläggas.
Omfattande vetenskapliga studier visar att HPV-testet har betydligt större sensitivitet. Skillnaden är ca 50 procent. Dessutom är skillnaden i sensitivitet större hos äldre kvinnor [9-13]. Det förhållandet är knappast kontroversiellt utan väl dokumenterat i ett stort antal internationella vetenskapliga publikationer.
Kvinnor med lätta cellförändringar (ASCUS/CIN 1, atypiska skvamösa celler av oklar signifikans) vid screening blir ofta föremål för en uppföljning med nytt cellprov inom 3–6 månader. Enligt samma princip kan kvinnor som är HPV-positiva kontrolleras inom 3–6 månader för att fastställa om HPV-­infektionen är persisterande eller ej [5-7].
HPV-infektioner är relativt vanliga hos yngre kvinnor, men frekvensen sjunker med åldern. Hos 50–60-åriga kvinnor är ca 6 procent HPV-positiva, om analysen utförs med ett HPV-test med hög validitet enligt WHO:s testlaboratorium, till exempel hpVIR [14, 15]. Kvinnor som är 50–60 år och positiva för HPV är i ungefär 60 procent av fallen fortsatt positiva om ett nytt prov tas efter 4 månader, och 40 procent är fortfarande HPV-positiva 8 månader efter det att första provet tagits [12].
Det innebär att specificiteten vid HPV-­screening kan ökas genom upprepad provtagning [5-7, 12]. Det positiva prediktiva värdet (PPV) för påvisande av CIN 2–3 hos äldre kvinnor med två på varandra följande HPV-positiva test är 20–30 procent, och motsvarande PPV för ett Pap-test är under 10 procent [12].
Om endast ett HPV-test utförs har HPV-testet en något lägre specificitet än ett Pap-test, men vid upprepad HPV-­testning för att identifiera kvinnor med persisterande infektion, har HPV-test högre specificitet än ett Pap-test och dessutom ett betydligt högre negativt prediktivt värde (NPV) [12].
Att HPV-test har betydligt högre sensitivitet än Pap-test är sedan många år vetenskapligt väl dokumenterat. Vid upprepad provtagning har HPV-test dessutom högre specificitet hos äldre kvinnor än Pap-test. I Figur 1 redovisas det schema för primärscreening med HPV-test hos kvinnor i åldern 50–60 som styrgruppen för den gynekologiska hälsokontrollen i Uppsala län har beslutat att tillämpa tills vidare, samtidigt som Pap-testning upphör i den åldersgruppen.
Det övergripande målet med byte av screeningmetod är att kraftigt minska dödligheten i livmoderhalscancer hos äldre kvinnor i länet. Förändringen är helt i enlighet med Socialdepartementets nyligen presenterade strategi, där förebyggande av cancer har hög prioritet [16].
*
 Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.