Omorganisation och subspecialisering behövs för akut- och traumakirurgin

Läkartidningen har nyligen haft ett temanummer om traumasjukvård (7/2013). Vår uppfattning är att trauma- och akutkirurgi är intimt förknippade, och vi tar därför tillfället i akt att debattera organisationen av dessa verksamheter. Behovet av en översyn av traumaorganisationen och tydliga nationella riktlinjer för traumaomhändertagande har redan påpekats i en rapport från Södra sjukvårdsregionens medicins­ka granskningsarbete [1].

Subspecialiseringen inom vad som tidigare betecknats som allmän kirurgi har det senaste decenniet drivits allt längre. Bakgrunden är bland annat att fokusering inom snäva fält blivit nödvändig för att tillräcklig teoretisk och praktisk kunskap ska kunna inhämtas inom en rimlig tidsrymd och sedan upprätthållas för att motsvara de kvalitetskrav som finns för den planerade kirurgin.
En mer noggrant reglerad och registrerad arbetstid, liksom ett reglerat uttag av kompensationsledigheter, har bidragit till att allt mindre tid återstår för traditionell allmänkirurgisk träning [2, 3]. Utanför kontorstid kvarstår samtidigt behovet av bred och varierad
kirurgisk kompetens i omhändertagande av akut kirurgisk sjukdom eller trauma.
Den kirurgiska professionen har försökt lösa problemet med en särskild bakjoursskola med kurser inom respektive subdiscipliner liksom traumakurser där målet är ackreditering. I USA och Kanada har försöken att lösa motsvarande problem utmynnat i införande av en ny kirurgisk subspecialitet i akutkirurgi och trauma [4, 5]. En av förutsättningarna för en sådan subspecialitet är speciella enheter inom sjukhusen för omhändertagande av akut kirurgiskt sjuka patienter eller traumafall. En sådan enhet har sedan länge funnits vid kirurgiska kliniken i Linköping [6].

Utifrån ett upptagningsområde på 258 000 invånare gjordes under ett år vid sektionen för akutkirurgi och trauma i Linköping 1 559 akuta interventioner. 41 procent av åtgärderna utfördes på jourtid. Av inläggningarna för trauma föranledde 11 procent någon form av kirurgi, och 3 procent (8 patienter) opererades av allmänkirurg.
24 specialister, i full tjänst under året, deltog som indexingrepp för akutkirurgi i 138 akuta tarmresektioner inklusive stomiingrepp samt 164 akuta kolecystektomier. Medianantalet och spridningen för denna typ av operationer var för läkare i bakjoursbefattning 6 (3–17) och 6 (1–22) respektive för läkare i mellanjoursbefattning 7 (0–11) och 8 (1–39).
Enkla data från Linköping som rör akutkir­urgi och trauma beskriver en verksamhet där patienter blir före­mål för någon form av intervention från ett förhållandevis stort antal kirurger. Medianantalet ingrepp är litet. Spridningen mellan enskilda kir­urger är därtill stor, vilket innebär att några under ett års tid bara gör något enstaka – eller till och med inget alls – akut typin­grepp som exempelvis kolecystektomi eller tarmresektion.
Ett annat framträdande fynd är att gruppen patienter vårdade för trauma – trots primärt upptagningsområde på mer än en kvarts miljon människor – endast i lite mer än en tiondel av fallen är i behov av kirurgi, och att bara en liten del av dessa ingrepp utförs av allmänkirurg.

Det är väl belagt att centralisering av mindre frekventa och komplexa canceringrepp till särskilda enheter förbättrar resultaten vad gäller både komplikationer och långtidsöverlevnad [7-9]. Likaså är ett stort antal ingrepp för den enskilde kirurgen – för denna typ av diagnoser – kopplat till ett bättre resultat [10].
Det finns anledning att tro att samma förhållande också gäller för akut kirurgi. Data som talar för det är kortare vårdtid och färre komplikationer efter operation för appendicit respektive kolecystit efter inrättande av särskilda akutkirurgiska enheter i Sverige, USA och Australien [11-13]. Vad beträffar trauma­omhändertagande har man i Finland visat att mortaliteten är lägre på högvolyms­enheter än på andra [14].
Sammantaget talar data till förmån för att den subspecialisering och geografiska koncentration av elektiv kirurgi som nu framgångsrikt äger rum även borde omfatta den akuta kirurgin, och i synnerhet traumatologin. I granskningen från Södra sjukvårdsregionen anges också länssjukhus vara en lämplig nivå för omhändertagande av trauma, som vid behov remitterar till regio­nalt traumacentrum [1].

Tid finns inte längre för samtliga kirurger att ägna sig åt hela det klassiska allmänkirurgiska fältet med upprätthållande av tillräcklig kompetens. Införandet av sektioner för akut kir­urgi och trauma – inte bara på universitets- utan också på länssjukhus – skulle kunna innebära en minskning av problemet. En koncentration av den akuta kirurgin till färre men tydligt fokuserade och ledande kirurger skulle då komma till stånd. Både elektiv och akut kirurgi utanför kontorstid kommer förstås också fortsättningsvis att ingå i arbetsuppgifterna för många kirurger – även för dem utan ledningsroll.
Svensk kirurgi bör diskutera huruvida en subspecialisering eller ackreditering via bakjoursskolan i akutkirurgi och trauma ska införas som garanti för en adekvat kompetensnivå hos samtliga kir­urger involverade i akutkir­urgi på bakjoursnivå..

Bakjoursskolan och redan inledd ackreditering är ett steg på vägen, men vi anser att en subspecialisering snarare bör etableras och baseras på erfarenhet av relevanta volymer akutkirurgi och trauma liksom viss sidoutbildning i torax- och neurokirurgi, ortopedi och intensivvård.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.