Rekommendationen rimlig – behov av nya studier

Frågan om huruvida preoperativ duschning med klorhexidininnehållande tvål leder till färre postoperativa sårinfektioner eller endast minskar mängden hudbakterier är inte fullständigt utredd. Såväl i Socialstyrelsens bok [1] som i Cochranerapporten [2] finns gedigna genomgångar av orsakerna – framför allt skillnader i studiernas material och metoder – till att man inte slutgiltigt kunnat fastställa eller vederlägga klorhexidinduschning som en effektiv infektionspreventiv åtgärd.
Det är värt att notera att nyare studier, som bidrar till att besvara frågan, saknas. Mellan Cochranerapportens förs­ta (2006) och andra (2009) upplaga tillkom en studie, men varken till rapportens tredje (2010) eller senaste (2012) upplaga har författarna hittat ytterligare studier att inkludera i analysen. Bland de sju studier (publicerade 1983–2009) som Cochrane Collaboration accepterat för jämförelse – ur 43 identifierade – visar en stor studie signifikant sänkning av andelen postoperativa infektioner i den klorhexidinbehandlade gruppen jämfört med de obehandlade patienterna [3].
Även frågan om hur många klorhexidinduschningar som bör genomföras kan diskuteras utifrån både studieresultat (1–5 behandlingar – vanligtvis tre – har använts) och vad som är praktiskt möjligt i svensk sjukvård. Detta berörs i Socialstyrelsens publikation. I en studie av Byrne et al visades en signifikant sänkning av bakterietalen på huden ­efter en och två duschar, men därefter ingen ytterligare signifikant sänkning efter dusch dag 3–6 [4].
Utifrån svårigheterna att tolka och generalisera studiernas resultat intar såväl Socialstyrelsen som Sveriges Kommuner och landsting (SKL) [5] och Cochrane Collaboration en försiktig attityd. SKL begränsar rekommendationen om klorhexidindusch till operationstyper där man vet att hudbakterier, framför allt stafylokocker, är den största orsaken till postoperativa infektioner [6], och skriver »bör«. Socialstyrelsen påpekar att ytterligare kliniska studier behövs, och Cochrane Collaboration skriver att det inte finns »clear evidence« för klorhexidinbehandling.
Personer som är koloniserade med S aureus i näsan har större risk för postoperativa infektioner än icke-bärare, och infektion med den egna stammen är vanligast [7]. Infektionsrisken kan reduceras genom preoperativ näsbehandling med antibiotikainnehållande salva [8]. Eftersom stora ansträngningar har gjorts under de senaste 10–15 åren för att minska den luftburna smittan till operationsområdet genom specialventilation och/eller täta kläder [9] kan vi dessutom anta att patientens egen hudflora har blivit en relativt sett större källa till postoperativa infektioner. Samtidigt finns en berättigad strävan att minska antibiotikaanvändningen inom svensk sjukvård.
Mot ovanstående bakgrund förefaller det rimligt att SKL rekommenderar minst två klorhexidinduschar för utvalda operationer. Samtidigt finns ett stort behov av nya studier inom området.
Alla klorhexidininnehållande produkter är läkemedel och ska därför ordineras av läkare. Detta är dock inget som hindrar att man har generella rekommendationer för klorhexidindusch på kliniken/sjukhuset i likhet med generella rekommendationer om peroperativ antibiotikaprofylax (preparat och dos relaterat till operationstyp).