Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Genom
att återföra högst två , mot tidigare upp till tre preembryon ( ägg ) , efter in vitro-fertilisering , IVF , har risken för treäggstrillingar eliminerats .Trots reduktionen av antalet återförda ägg bibehölls graviditetsfrekvensen oförändrad .Förklaringen till detta är att en större andel av de återförda äggen implanterar än tidigare .Med ytterligare stigande implantationsfrekvens per återfört ägg kommer återföring av ett enda ägg säkerligen att bli vanligare för att undvika även tvillinggraviditeter .Humant ägg i äggledaren på väg mot livmoderhålan .Återföring av ett enda ägg efter IVF kommer att bli vanligare för att undvika flerbörder .( Jämför äggets storlek med den röda blodkroppen i bildens nedre högra hörn ) .Graviditetsfrekvensen efter återföring av in vitro-fertiliserade ägg har ökat avsevärt under de senaste åren .1990 var den genomsnittliga , kliniska graviditetsfrekvensen ( ultraljudsverifierade graviditeter ) för Sveriges 13IVF-kliniker 20 procent per äggåterföring .1993
var siffran 31 procent , och därmed uppvisade Sverige de bästa siffrorna i världen [ 1 ] .På Curakliniken var graviditetsfrekvensen per äggåterföring 35 procent 1993 , 37 procent året därpå och 1995 38 procent .Detta trots att antalet ägg som återfördes per patient hade reducerats successivt under perioden från högst tre ägg till högst två .1993 återfördes tre ägg i 46 procent av behandlingarna ( medeltalet i Sverige var 48 procent ) .Motsvarande siffra var 10 procent 1994 och 7 procent under våren 1995 ;under hösten återfördes högst två ägg per behandling .Implantationsfrekvens viktigast vid jämförelserImplantationsfrekvensen är en viktigare jämförelsesiffra än graviditetsfrekvensen vid IVF .Med implantationsfrekvens avses antalet hinnsäckar , med eller utan levande foster , vid första ultraljudsundersökningen i graviditetsvecka 7-8 dividerat med det totala antalet återförda ägg , uttryckt i procent .Implantationsfrekvensen anger hur stor andel av de återförda äggen som implanterade
.Graviditetsfrekvensen säger att minst ett av de återförda äggen implanterat , men säger inget om antalet ägg som behövde återföras för att uppnå en viss graviditetsfrekvens .Graviditetsfrekvensen kan befinna sig på samma nivå vid olika kliniker .Fler ägg behöver dock återföras vid en klinik med i genomsnitt lägre implantationsfrekvens än vid en klinik med högre implantationsfrekvens , för att uppnå denna nivå .Implantationsfrekvensen är således en viktig siffra att beakta vid resultatjämförelser mellan olika IVF-material .Förklaringen till den ökade , och därefter bibehållna , graviditetsfrekvensen hos oss , trots en reduktion av medelantalet återförda ägg , var att implantationsfrekvensen per återfört ägg ökade från 19 procent 1993 till 25 procent1995 , dvs från att vart femte till att vart fjärde återfört ägg implanterade .Fler återförda ägg kompenserar låg implantationsfrekvensFrämst beror implantationsfrekvensen på äggens viabilitet .Ett äggs förmåga att överleva är i sin tur beroende
av bland annat äggets ålder ( kvinnans ålder ) , stimuleringsmodellen och laboratoriemässiga variabler , såsom t ex odlingsmediets beskaffenhet och om det är lätt eller svårt att föra in ägget/-en i livmoderhålan .Dessutom föreligger det variationer i implantationsfrekvensen från klinik till klinik , utan att man kan peka på någon uppenbar anledning .För att kompensera för en låg implantationsfrekvens efter IVF återförs därför mestadels fler än ett ägg .Risken för flerbördsgraviditeter behöver dock inte nödvändigtvis öka , eftersom risken är direkt korrelerad till implantationsfrekvensen .Således är risken för flerbördsgraviditeter , både tvillingar och trillingar , relativt låg om implantationsfrekvensen är låg .Med återföring av tre ägg kan man dock inte bortse från risken för trillingar , vilket torde vara ett orosmoment för de kvinnor som får tre ägg återförda .Om implantationsfrekvensen däremot är hög ökar flerbördsfrekvensen , även om bara två ägg återförs .Vid en hög genomsnittlig
implantationsfrekvens efter IVF kan givetvis graviditetsfrekvensen ökas ytterligare om man väljer att återföra tre ägg .Detta sker dock till priset av en ökad andel av både trillingar och tvillingar , vilket inte är en försvarlig regim .Trillinggraviditeter – ett bekymmerDet totala antalet trillingförlossningar i landet efter IVF var 1993 23 av drygt 1 000 IVF-förlossningar ( Socialstyrelsens resultatsammanställningar ) .Samma år var andelen trillingförlossningar på Curakliniken tre av totalt 100 förlossningar .Under perioden 1994-1995 fick vi en trillinggraviditet .Denna uppkom dock efter återföring av två ägg , varav det ena ägget således gav upphov till en monozygot tvilling .En trillinggraviditet/förlossning är ett såväl socialt , obstetriskt som neonatalt bekymmer [ 2 ] .Inte minst har det senare påpekats av barnläkarna som har att ta hand om för tidigt födda flerbördsbarn , varav trillingar eller fler är särskilt utsatta .Tabell I. Sammanställning över IVF-resultat vid
Curakliniken 1994-1995 .Siffror inom parentes anger procent .RESULTAT OCH KOMMENTARERGraviditetsfrekvensen räknad per äggåterföring , vilket är det vanligaste sättet att räkna på , var 37 procent ( Tabell I ) .Räknat per par med vardera minst en äggåterföring ( 544 par med i medeltal 1,4 äggåterföringar per par ) under de två åren , blev hälften gravida .Förlossningsfrekvensen per äggåterföring var 31 procent ( 238/766 ) .Kvinnans ålder har störst betydelse för resultatetGraviditetsfrekvensen per äggåterföring relaterad till infertilitetsdiagnoserna tubarskada , annan kvinnlig faktor , manlig faktor eller oförklarad infertilitet visade ingen större variation [ 35-41 procent ) .Graviditetsfrekvensen varierade framför allt med kvinnans ålder och var dubbelt så hög hos kvinnor under 30 år [ 44 procent ) som hos kvinnor över 40 år [ 21 procent ) ( Tabell II ) .Implantationsfrekvensen per återfört ägg hos kvinnor som var yngre än 30 år var nära den tredubbla ( 30 procent ) jämfört med dem som
var 40 år och äldre ( 11 procent ) .Lika stor graviditetschans vid fjärde försöket som vid förstaAntalet IVF-försök tycktes inte nämnvärt påverka chansen att bli gravid , utan denna var ungefär lika stor vid första försöket som efter fyra försök eller fler ( Tabell III ) .Kvinnor som var yngre än 37 år och som fick två ägg återförda , och där äggåterföringen var lätt att utföra , hade en graviditetschans som var högre än medelfrekvensen .Graviditetsfrekvensen för dessa var 45 procent per äggåterföring ( 144 graviditeter/320 äggåterföringar ) .Högre implantationsfrekvens om två ägg återfördesGraviditetsfrekvensen var densamma vare sig två eller tre ägg återfördes [ 39 respektive 40 procent ) .Om endast ett ägg kunde återföras var graviditetsfrekvensen , vilken då är lika med implantationsfrekvensen , 24 procent ( Tabell IV ) .Implantationsfrekvensen per återfört ägg var 26 procent när två ägg återfördes .Om tre ägg återfördes var den endast 15 procent per återfört ägg .Vid återföring
av två ägg , selekteras ofta dessa två bland flera ägg av god kvalitet ( morfologiskt bedömt i mikroskop ) .Vid återföring av tre ägg var anledningen ofta att endast något av äggen bedömdes vara av god kvalitet och det/de andra togs med för att eventuellt öka chansen till en graviditet , eftersom även ägg med till synes ej optimal morfologi kan ge barn .Tre ägg återfördes efter 53 IVF-behandlingar under de två åren och resulterade i 21 graviditeter .Bland dessa fanns ingen trilling och endast två tvillingar .Detta talar för att ett eller två ägg av sämre kvalitet oftast medtogs vid äggåterföringarna med tre ägg .Under hösten 1995 slopade vi helt återföringar med tre ägg för att eliminera risken för treäggstrillingar , dock utan att denna åtgärd negativt påverkade graviditetsfrekvensen ( 40 procent per äggåterföring ) eller implantationsfrekvensen ( 27 procent per återfört ägg ) .Ingen duplexgraviditet gick under i tidig graviditetAv de 285 graviditeterna slutade 36( 13 procent ) som kompletta
, tidiga missfall ; en inducerad abort på grund av akrani tillkom .Inget tidigt missfall inträffade dock bland de graviditeter som startade som duplexgraviditeter , även om 15 av de ursprungliga 80 tvillinggraviditeterna spontanreducerades till simplexgraviditeter .Antalet sena missfall var sex ( 2 procent ) , samt en inducerad abort på grund av akrani .Totalt förlorades 64 av de ursprungliga 367 implanterade äggen ( 17 procent ) tidigt eller sent under graviditeten .Vart femte återfört ägg resulterade i ett fött barn ( 303 födda barn av 1 491 återförda ägg ) .Denna siffra är densamma som den uppskattade fekunditeten in vivo .Att förlossningsfrekvensen per äggåterföring blev drygt 50 procen högre efter IVF än motsvarande siffra per cykel in vivo beror givetvis på att endera , ibland båda , av de två ( i medeltal ) återförda äggen kan ge barn .Liten komplikationsriskTre graviditeter var extrauterina ( 1 procent ) .1993 var medelfrekvensen för extrauterina graviditeter i Sverige
efter IVF 5 procent .Eventuellt kan vår förhållandevis låga frekvens förklaras av en daglig tillförsel av mikroniserat progesteron i lutealfasen , vilket relaxerar tubarmuskulaturen [ 3 ] .Därmed minskas måhända risken för att ett ägg » vandrar » ut i tuban och blir kvar där .Övriga komplikationer som kan inträffa vid IVF är framför allt överstimuleringar .Internationella rapporter talar om 3-4 procent [ 4 ] .Till oss rapporterades totalt 13 överstimuleringar ( 2 procent per äggåterföring ) under 1994-1995 , varav sex kvinnor under kort tid sjukhusvårdades och tappades på ascites .Under våren 1996 gjordes ett undantag från tvåäggsregeln : och efter 230 konsekutiva äggåterföringar med maximalt två ägg återfördes tre ägg till en 38-årig kvinna som genomgick sin sjätte IVF-behandling ( kvinnan hade ett missfall efter andra IVF-försöket ) .Trots att sannolikheten bedömdes som mycket liten för en trillinggraviditet blev en sådan resultatet av behandlingen .Även om denna trillinggraviditet
kan tillskrivas slumpen så går det givetvis inte , trots sannolikhetskalkyler , att gardera sig mot att en trillinggraviditet kan uppkomma om tre ägg återförs .En trillinggraviditet betraktar vi närmast som ett misslyckande .Ett enda ägg för att undvika tvillinggraviditetMed tanke på den förhållandevis höga graviditetsfrekvensen som erhölls efter återföring av ett enda ägg ( 24 procent ) är det inte uteslutet att vi i framtiden återför bara ett ägg för att undvika även tvillinggraviditeter .Detta inte så mycket av obstetriska eller neonatala skäl som av familjesociala skäl .Det mest naturliga är ju ett barn per förlossning , och risken för tvillingar går att välja bort om paret så önskar .Graviditetsfrekvensen/implantationsfrekvensen skulle dessutom sannolikt kunna ökas om man selekterade ägget bland flera ägg av god kvalitet mot , som nu , återföra det enda tillgängliga ägget vid enäggsåterföringarna .På vår klinik har endast två kvinnor valt att få endast ett ägg , trots att flera ägg
för återföring fanns att tillgå .Båda dessa kvinnor har pågående graviditeter .Vad vi känner till har ingen studie av återföring av ett selekterat ägg ännu genomförts i världen .Till följd av en ökad implantationsfrekvens per återfört ägg är graviditetsfrekvensen i vårt material nu lika hög efter återföring av två ägg , som efter återföring av tre .Det finns därför ingen anledning längre att återföra tre ägg och därmed riskera trillinggraviditeter .Möjligtvis kan kvinnor som är äldre än 40 år komma att bli undantagna från denna regel i framtiden , eftersom implantationsfrekvensen ändå visade sig vara förhållandevis låg hos denna grupp av kvinnor .Risken för trillinggraviditeter är därmed också liten .Tills vidare kommer dock regeln om högst två ägg att kvarstå för samtliga patienter för att möjliggöra en utvärdering av ett ännu större patientmaterial i en jämförelse med andra nationella och internationella material .
