Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
För att en cancer skall kunna växa och sätta metastaser krävs att den förvärvar förmågan att nybilda blodkärl .Nybildningen av blodkärl – angiogenes – kan man kvantifiera genom att räkna blodkärl i primärtumören – angiogenesindex .Flera studier under de senaste åren har visat att angiogenesindex är en stark prognostisk markör för metastaser och cancerorsakad död vid solida maligna tumörer som bröstcancer , prostatacancer , ventrikelcancer , malignt melanom och icke-småcellig lungcancer .I framtiden kan PAD vid solida maligna tumörer komma att utöver tumörtyp , differentieringsgrad , stadium och uttryck av eventuella biokemiska markörer ange ett angiogenesindex , vilka sammantagna ger klinikern en möjlighet att värdera tumörens aggressivitet .Nybildning av blodkärl är ett urgammalt system som hållits likartat genom djurserien .En väl fungerande angiogenes möjliggör placentation , fosterutveckling , tillväxt och sårläkning och är således en fördel i det naturliga urvalet [ 1 ] .Men detta
adelsmärke kan också bli en akilleshäl : flera studier har visat att en cancer förmår att tillväxa och sätta metastaser först när den förvärvar förmågan att nybilda blodkärl .Tidigare trodde man att tumörcellerna hade metabolt utbyte med värdorganets befintliga mikrocirkulation ; nu har det i djurexperimentella modeller visats att alla blodkärl i tumörer är nybildade [ 2 ] .En cancer in situ kan så förbli i flera månader ( hos människan i flera år ) till dess att den förvärvar förmågan att stimulera omgivningen till nybildning av blodkärl [ 3 ] .Först då blir cancern en invasiv , exponentiellt tillväxande och metastaserande tumör .Tumören stimulerar direkt och indirekt via värdens makrofager den friska omgivande vävnaden till att nybilda blodkärl .De nybildade kärlen växer in i tumören .Detta innebär för det första att extracellulära matrix och basalmembran luckras upp för att ge plats åt kärlknopparna , medan tumörcellerna kan » invadera » den uppluckrade vävnaden åt andra hållet .För
det andra innebär det att tumörcellerna kan tillväxa i takt med att ytan av utbyteskärl ökas .För det tredje innebär blodkärlsnybildningen att tumörcellerna , som i sitt in situ-stadium var avaskulära , kommer nära nybildade blodkärl med ett ofullständigt endotelcellager , och därmed kan migrera ut till värdens centrala cirkulation .En bröstcancer med en volym på en kubikcentimeter släpper ut ca 2 miljoner tumörceller per dygn i den centrala cirkulationen [ 4 ] .Lyckligtvis är det ytterligt få av dessa som klarar av att etablera en metastas !Sovande mikrometastaserAlla tumörceller i en cancer är inte angiogena .De icke-angiogena tumörcellerna » åker snålskjuts » på de angiogena och tillväxer därmed också när nya blodkärl växer in i tumören .Detta innebär i sin tur att de tumörceller som kommer ut i cirkulationen är av två huvudtyper ; angiogena och icke-angiogena .De angiogena cellerna kan bilda metastaser som tidigt blir påvisbara kliniskt , medan de icke-angiogena metastaserna förblir
» sovande » [ 5 ] till dess att de förvärvar den angiogena fenotypen .Detta resonemang kan således förklara förekomsten av sena tumörrecidiv .AngiogenesindexEn konsekvens av denna nya syn på blodkärlsnybildningens roll för tumörtillväxt och metastasering är att ju mer malign tumör , desto större borde dess förmåga till nybildning av blodkärl vara .Den första kliniska studien som visade ett sådant samband gällde malignt melanom [ 6 ] .Därefter kunde Weidner och medarbetare 1991 i en retrospektiv studie av 49 kvinnor med bröstcancer visa att antalet blodkärl per mikroskopiskt synfält var signifikant högre i gruppen med metastaser ( 30 patienter ) än utan ( 19 patienter ) [ 7 ] .I en välgjord , prospektiv bröstcancerstudie omfattande 254 konsekutiva patienter utan lymfkörtelmetastaser vid diagnos var angiogenesindex även den starkaste prediktorn för överlevnad [ 8 ] .I denna studie var angiogenesindex en starkare prognostisk markör än lymfkärlsinvasion , östrogen- och progesteronreceptorstatus
samt uttrycket av p53 och c-erbB-2 .I skrivande stund finns ett 60-tal studier över relationen mellan angiogenesindex och metastasrisken publicerade för bröstcancer och andra former av solida tumörer , exempelvis prostatacancer [ 9 ] , ventrikelcancer [ 10 ] och cervixcancer [ 11 ] samt en översikt [ 12 ] .De flesta studierna har visat att angiogenesindex är en stark oberoende prediktor för metastasrisken .Metodologiska synpunkter – hur ?vad ?och var ?Det finns även studier där man ej kunnat finna ett samband mellan angiogenesindex och prognos [ 13-15 ] .Dessa motstridiga resultat kan förmodligen förklaras av användandet av olika endotelcellsmarkörer , förstoringsgrad vid räknandet samt räknesätt [ 8 , 16 ] .Beräknandet av angiogenesindex är nämligen betydligt mer komplicerat än det vid första anblicken kan verka .För det första – hur skall blodkärlen märkas ?Idag används huvudsakligen fyra olika endotelcellsmarkörer vilka kan påvisas immunhistokemiskt på formalinfixerad , paraffininbäddad
vävnad : faktor VIII-relaterat antigen ( FVIII-rag ) , Ulex Europaeus Agglutinin-1 ( UEA-1 ) , CD31/PECAM och CD34 ( Figur 1 ) .Nybildade blodkärl uppvisar en heterogen antigenitet [ 17 ] , och idag finns ingen morfologisk eller biokemisk markör som är patognomon för nybildade blodkärl .Två möjliga kandidater är under utvärdering [ 17 , 18 ] .Försök har gjorts att bestämma sensitivitet och specificitet för endotelcellsmarkörer i tumörblodkärl vid bröstcancer [ 19 , 20 ] .Dock kan en annan tumörtyp uttrycka andra epitoper på sina endotelceller .Här finns således en uppenbar risk för såväl falskt positiva som falskt negativa kärl , vilket påverkar angiogenesindex .Sannolikt måste en optimal endotelcellsmarkör bestämmas för varje tumörtyp .Vi har utvecklat en metod där vi seriesnittar tumören , färgar in med endotelcellsmarkörer och jämför med referenssnitt ( Figur 2 ) .Våra preliminära data för barnnjurcancern Wilms? tumör visar att faktor VIII-relaterat antigen har en sensitivitet
på 68 procent , Ulex Europaeus Agglutinin-1 64 procent , CD31/PECAM 97 procent och CD34 98 procent .För det andra – vad skall räknas ?I de flesta studierna anges att man räknat » mikrokärl » utan att definiera dessa .Det går ej att ange en maximal lumendiameter på kärl som skall räknas , då kärlen kollaberar vid immersionsfixering .Syftet med angiogenes är att öka ytan för metabolt utbyte .Det borde innebära att endast kapillärer och postkapillära venoler ( utbyteskärl ) skall räknas , dvs kärl vars vägg endast består av en endotelcell och ett basalmembran .Även här finns således en risk att man räknar för många eller för få kärl .För det tredje – var skall kärl räknas ?De flesta studierna angivna ovan räknar antalet mikrokärl i det subjektivt kärltätaste området i tumören .Sannolikt är detta område karakteristisk för tumören och speglar dess angiogena potential [ 2 ] .Det återstår dock att visa att det inte finns andra sätt att räkna som ger mindre spridning .Är ett genomsnittligt
värde ett bättre mått på tumörens angiogenes [ 21 ] ?Nybildade blodkärl kommer ju från den juxtatumorala vävnaden – är kanske omgivande vävnads subjektivt trädtätaste område ett känsligare mått på tumörens angiogenes ?Eller den omgivande vävnadens genomsnittliga utbyteskärlstäthet ?Det borde vara den till tumören omedelbart gränsande vävnaden som tvingas att svara på tumörens angiogena signaler .Sannolikt finns här ytterligare en orsak till att antalet kärl över- eller underskattas .Våra egna preliminära data för Wilms? tumör visar att för alla fyra olika räknesätten är tätheten av utbyteskärl högst i gruppen som avlidit av sin tumör , men att det bara är tumörens subjektivt trädtätaste område som ger signifikanta skillnader mellan grupperna överlevande och döda .För det fjärde – hur skall kärl räknas ?I de flesta studier räknas antalet inmärkta strukturer per synfält vid en viss förstoring .Det har föreslagts att automatiserad bildanalys [ 22 ] eller användande av okulär med räknepunkter
[ 23 ] kan användas för att effektivisera och standardisera räknandet .Inom morfologin finns en hel vetenskap , stereologin , som har utarbetat en serie algoritmer för hur strukturer skall mätas på ett enkelt , effektivt och av observatören oberoende sätt [ 24 ] .Det är väl känt inom stereologin att räknandet av strukturer per synfält är tidskrävande , ineffektivt och observatörsberoende .Således finns även här en uppenbar risk att över- eller underskatta antalet kärl .Vi utvecklar i samarbete med danska stereologer ett system för kvantifiering av angiogenesindex avsett att vara så enkelt att det kan användas av den kliniske patologen utan dyrbar utrustning .Angiogenesindex behövsKlinikerns bedömning av patientens tumörsjukdom baseras idag på ett antal väldokumenterade prognostiska faktorer som allmäntillstånd , ålder , kön , tumörtyp , differentieringsgrad , stadium samt uttryck eller bortfall av biokemiska och genetiska markörer .Till denna lista kan angiogenesindex komma att
läggas , eftersom flera studier har visat att angiogenesindex ger prognostisk information om olika tumörers benägenhet att sätta metastaser .Ytterligare forskning krävs dock för att avgöra angiogenesindex kliniska betydelse .För att patologen » på fältet » skall kunna ange ett angiogenesindex i sitt utlåtande , krävs att en metodik utarbetas med en sensitiv och specifik , kommersiellt tillgänglig endotelcellsmarkör och med ett enkelt , effektivt och obervatörsoberoende räknesätt .Figur 1 .Nybildade blodkärl i barnnjurcancern Wilms? tumör .Kärlens endotelceller är inmärkta immunhistokemiskt med antikroppar mot ytantigenet CD34 .Motfärgning med hematoxylin .Figur 2 .För kvantifiering av sensitivitet och specificitet hos fyra olika endotelcellsmarkörer vid Wilms? tumör har vi utvecklat en » sandwich » av 2 mm seriesnitt som märkts in enligt figuren .Varje markörsnitt ligger intill ett referenssnitt ( H&E , hematoxylin och eosin ) som tjänar som » facit » .Endast tvärsnittade utbyteskärl
som kan återfinnas i samtliga snitt används .Övriga förkortningar är : FVIII-rag = faktor VIII-relaterat antigen , UEA-1 = Ulex Europaeus Agglutinin-1 , CD31 , dvs platelet-endothelial cell adhesion molecule , CD34 , dvs myeloid progenitor cell antigen .
