Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
En
drygt 40-årig man avled efter att ha ätit Kåvepenin , som han ordinerats samma dag på grund av akut sinuit .Serumanalys visade förhöjda halter av mastcellstryptas samt antikroppar mot penicillin .Detta talar starkt för att dödsfallet orsakats av en anafylaktisk chock utlöst av penicillinet .Tryptas- och antikroppsmätningar kan bli till stor hjälp för att säkerställa dödsorsak och identifiera utlösande allergen vid misstänkt anafylaxi .Vid plötsliga dödsfall där misstanke om anafylaktisk chock föreligger , till exempel efter getingstick , har man hittills ej kunnat bekräfta denna misstanke post mortem .Man har med hänsyn till omständigheterna och avsaknad av alternativa dödsorsaker , det vill säga med uteslutningsmetoden , kunnat uttala sig om dödsorsaken med större eller mindre sannolikhet .Sedan länge har metoder för bestämning av histamin och dess nedbrytningsprodukter i blod och urin funnits .Men histamin är en liten molekyl , som snabbt diffunderar mellan olika compartment och bryts
ned post mortem , varför analyser efter döden ej kunnat användas i diagnostiken .Obduktionsfynden vid anafylaktiska dödsfall är få och ospecifika : allmän organstas , lungödem och ibland slemhinneödem i larynx [ 1 ] .Mikroskopiskt påvisas mastceller i normalt eller något minskat antal i larynx och bronkslemhinna [ 2 ] .Att påvisa akut mastcellsdegranulering i ljusmikroskop är svårt .Däremot kan detta göras elektronmikroskopiskt [ 3 ] , men denna metod lämpar sig ej i rutindiagnostiken .Med RAST ( radioaktivt allergibindningsprov ) kan man oftast påvisa specifika IgE-antikroppar post mortem .Kännedom om förekomsten av dessa antikroppar och omständigheterna kring ett dödsfall ökar sannolikheten för korrekt dödsorsaksdiagnos .Vad som behövs är dock möjligheten att direkt kunna påvisa och kvantifiera en akut mastcellsdegranulering .Med hjälp av en nyligen utvecklad metod [ 4 ] kan man nu mäta mastcellstryptas i blod på levande personer [ 5 ] .I några studier har detta också visat sig vara
möjligt post mortem [ 6 , 7 ] .Tryptas är ett protein som har hög specificitet för mastceller och som frisätts från mastcellsgranula samtidigt med histamin .På grund av den större molekylstorleken diffunderar tryptas långsammare in i blodbanan .Medan histamin når sitt maximum efter 5-10 minuter och försvinner efter 15-60 minuter , stiger tryptasnivåerna långsamt under den första timmen och är detekterbara 6-10 timmar efter den anafylaktiska reaktionen [ 5 ] .Vi har tillämpat denna metod i kombination med RAST och histokemisk kvantifiering av mastceller på ett dödsfall som inträffade efter intag av penicillin V ( Kåvepenin ) peroralt och där misstankarna ledde mot anafylaxi .Anafylaktiska dödsfall efter penicillin finns framförallt beskrivna efter intravenös eller intramuskulär administration , medan rapporter om dödsfall efter peroralt intag är få .Enligt Läkemedelsverkets biverkningsregister har ingen anafylaktisk reaktion med dödlig utgång efter intag av peroralt penicillin rapporterats
i Sverige sedan 1968 .Hittades livlös på toalettenEn drygt 40-årig man besökte distriktsläkarmottagningen för sinuitbesvär och ordinerades Kåvepenintabletter .När han kom till arbetet en timme senare hade han tagit medicinen , uppgav att han inte mådde bra och gick därför på toaletten där han senare påträffades livlös knästående på golvet med huvudet över handfatet .Återupplivningsförsök påbörjades omedelbart .Inga livstecken noterades under ambulanstransporten och dödsfallet konstaterades efter ankomsten till akutmottagningen .Undersökning av toalettrummet visade inget anmärkningsvärt .Vid genomgång av patientens journalhandlingar från mitten av 1970-talet och framåt noterades » cave Pc » första gången överst på ett journalblad från början av 1980-talet .Drygt tio år därefter ordinerades han trots detta penicillin på grund av streptokockinfektion i familjen .I journalen noteras ingen reaktion på denna medikation .Vid ett senare tillfälle erhöll han Azitromax mixtur för sina sinuitbesvär
, dock med motiveringen att han inte kunde svälja penicillintabletter .Vid läkarbesöket i början av 1995 ( samma dag som dödsfallet ) erhöll han Kåvepenintabletter 1 g , 2´2 .Han hade då uppgivit att han tålde penicillin .Patienten hade sedan tio års ålder lidit av övervikt och genomgick en VBG-operation ( ventricular banded gastroplasty , ventrikelficka ) i början av 1990-talet .På grund av övervikten hade han haft problem med rygg och knän , men för övrigt vid hälsokontrollerna efter operationen varit helt frisk .Inga andra allergier var kända .Höga tryptasnivåerVid obduktionen fyra dagar efter dödsfallet kunde dödsorsaken ej fastställas .Akut stas i inre organ och lungödem , för åldern riklig ateromatos i kranskärlen , dock utan förträngningar , samt leverförfettning sågs .En troligen ej helt fungerande ventrikelficka fylld med matrester och kommunicerande med nedre delen av magsäcken noterades också .Den mikroskopiska undersökningen visade lätt myokardfibros , ett måttligt
ödem och inflammation i larynx , där det inflammatoriska infiltratet dominerades av lymfocyter och plasmaceller och mycket få neutrofiler och eosinofiler .Mastceller , i tämligen riklig men ej anmärkningsvärd mängd , påvisades med toluidinblå färgning ( 0,5procent vid pH 0,5 ) och kontrastfärg med saffran , framför allt i larynxslemhinnan .Övriga fynd var en lätt ospecifik gastrit och en kronisk , ej aktiv , hepatit ( inga hepatit B-antigener eller C-antikroppar kunde påvisas ) .Rättskemisk undersökning utfördes och man fann inga tecken på alkohol- eller läkemedelsintoxikation .Serum , som frysts direkt efter provtagning från perifer ven och centrifugering , analyserades varvid man fann förhöjda nivåer av mastcellstryptas : 28 mg/l ( Pharmacia Tryptase RIACT ) och IgE-antikroppar mot både penicillin V , 2,0 kU/l , och penicillin G , 1,6 kU/l ( Pharmacia CAP System RAST FEIA ) .Total-IgE var förhöjt , 300 kU/l ( Pharmacia CAP System IgE FEIA ) , och Ak-Phadiatop var positiv .Kompletterande
CAP-analyser visade även IgE-antikroppar mot lövträdsmix , gräsmix , gråbo och husdammskvalster , medan CAP-analyser mot olika mögelarter var negativa .Akut anafylaxi trolig dödsorsakResultatet av den immunologiska undersökningen talar starkt för att dödsorsaken var akut anafylaxi utlöst av peroralt penicillin .Visserligen finns inga accepterade normalvärden för tryptas taget i serum post mortem .De undersökningar som gjorts av bland annat Schwartz och medarbetare [ 5 ] och av oss [ 2 ] visar att en viss förhöjning av tryptas ses post mortem i ett kontrollmaterial .Dock är dessa värden måttligt förhöjda och överstiger sällan 10 mg/l .Nivåer mellan 5 och 10 är osäkra medan nivåer under 5 sannolikt representerar normalvärden .Att tryptasnivåerna stiger något efter döden kan möjligen tillskrivas passiv diffusion från mastceller i kärlväggarna in i blodbanan .I det ovan relaterade fallet med kraftigt förhöjt tryptasvärde torde ej detta kunna tillskrivas passiv diffusion .Mätning av
immunglobuliner inklusive IgE post mortem har gjorts i ett antal tidigare arbeten [ 8 , 9 ] .Normalvärdena förefaller ligga inom samma intervall som för levande personer .IgE har till och med kunnat påvisas i förruttnat material från råtta [ 10 ] .Troligen hade patienten högre IgE-nivåer mot penicillin V och penicillin G före den anafylaktiska reaktionen , eftersom en stor del av dessa antikroppar borde ha konsumerats .De nu använda metoderna ( Pharmacia Tryptase RIACT , Pharmacia CAP System IgE FEIA och RAST FEIA ) är väl utprövade och används i rutindiagnostiken sedan flera år .Dödsfall sällsyntaPenicillinallergi är vanligt förekommande , delvis beroende på en överbehandling inom öppenvården .Ej letala reaktioner på peroralt penicillin är relativt vanliga , medan dödsfall är mycket sällsynta , och endast enstaka fallbeskrivningar har publicerats på senare tid [ 11 ] .I en studie av 200 000 öppenvårdspatienter som ordinerats penicillin i någon form var incidensen av anafylaktisk chock
0,04 procent och av dödsfall 0,002 procent ( fyra stycken ) [ 12 ] .I en studie av 151 anafylaktiska dödsfall efter penicillin var endast 2 procent orsakade av peroral administration [ 12 ] .I denna studie sågs också ett klart samband mellan atopisk disposition och penicillinanafylaxi , vilket även var fallet med vår patient .Anafylaktiska dödsfall efter intag av peroralt penicillin synes således vara ytterst ovanliga .Dock kan här föreligga ett icke uppskattbart mörkertal då man hittills ej har kunnat diagnostisera anafylaktisk chock post mortem .
