Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Behandlingsresultat
av akuta skallskador på KS under 25 årMellan 1968 och 1992 har 2 978 skallskadade patienter av alla svårighetsgrader vårdats på Karolinska sjukhuset .Slutgiltigt resultat av vården av de svårast skadade patienterna med en medvetandegrad understigande 9 enligt » Glasgow coma scale » gav 56,5 procent helt återställda eller med lättare resttillstånd .Resultatet , som är bland de bästa i litteraturen , tillskrivs den strikta och konsekventa behandlingen med kontrollerad hyperventilation .Svåra skallskador medför en mycket hög mortalitet och ett stort antal svåra och invalidiserande skador bland de överlevande .Med modern neurokirurgisk vård kan en del av de intrakraniella skadorna ( framför allt epi- och subduralhematom ) behandlas effektivt och därmed något mildra den dystra skallskadestatistiken .Ytterligare ett stort steg mot förbättrade resultat har tagits med nya upptäckter om hjärnans fysiologi och patofysiologi under 1950- och 1960-talen .Dessa nya kunskaper , bland
annat om det intima sambandet mellan andning och intrakraniellt tryck , öppnade vägar för nya , icke-kirurgiska behandlingar .Publikationer om de neurofysiologiska upptäckterna och de nya behandlingsmetoderna med deras resultat är många [ 1 ] , och summerades även iflera kortare artiklar i Läkartidningen [ 2 , 3 ] , varför de inte skall upprepas här .På Karolinska sjukhusets ( KS ) neurokirurgiska klinik har vi sedan slutet av 1960-talet rutinmässigt börjat använda de nya behandlingsmetoderna , som i huvudsak består av en tidig , konsekvent och rutinmässig användning av kontrollerad hyperventilation hos alla medvetslösa patienter .År 1968 startade vi databaserad insamling av relevanta uppgifter om alla skallskadade patienter som har tagits in till KS neurokirurgiska klinik .Det inkluderar skadeorsak , diagnos , neurologiskt status vid ankomsten , behandling , komplikationer och slutgiltigt behandlingsresultat .Vårt syfte är att här redovisa de viktigaste resultaten och jämföra dessa
med liknande arbeten i litteraturen , publicerade under de senaste 20-25 åren .METODERFrån 1968 till och med 1992 , under en 25-årsperiod , har vi samlat uppgifter om 2 978 patienter i våra datafiler .En större del av detta patientmaterial har nyligen publicerats [ 4 ] .Den årliga intagningen av patienter steg stadigt från ett 60-tal under de första åren , kulminerade 1989 med 213 patienter , för att sedan sjunka till 125 intagna under det sista redovisade året .Det numerära förhållandet mellan män och kvinnor var konstant 3:1 under alla åren , medelåldern för män 39 år , för kvinnor 41 år , men alla åldrar var representerade – från några månader upp till 90 år .Patienterna togs in till det närmaste sjukhuset där status noterades och försörjningen av vitala funktioner säkerställdes vid behov .Därefter transporterades patienterna till KS neurokirurgiska klinik .Patienter som skadades inom Stockholms stad fördes direkt till akutintagningen vid KS och övertogs sedan av neurokirurgiska kliniken
, som sedan stängningen av Södersjukhusets neurokirurgiska klinik 1987 är den enda inom regionen .Med undantag av de patienter vilkas skador bedömdes som lindriga och som var vid fullt medvetande utan neurologiska bortfallssymtom och som skrevs ut från kliniken efter några dagar utan operativt ingrepp , ingår alla andra skallskadade i vårt material .Våra filer innehåller således alla svårighetsgrader av skador – från relativt lindriga hjärnskakningar med liten medvetandepåverkan , till patienter i djup koma , med ljusstela pupiller och icke reagerande på smärtstimuli , betecknade som CD , efter den franska benämningen » coma depassé » .I denna sistnämnda grupp ingår även de patienter som vid ankomsten hade en ytligare medvetandegrad , men som försämrades inom sex timmar till den ovannämnda djupa medvetslösheten , trots akut insatta livräddande åtgärder . » Glasgow coma scale » För att definiera patientens medvetandegrad har Glasgow coma scale , GCS , [ 5 ] använts både vid primärsjukhuset
och efter intagningen till KS ( se rutan Glasgow coma scale ) .De siffror som förekommer i rutan motsvarar medvetandegraden när patientens allmänna status har stabiliserats .För att göra överblicken bättre har graderingen dragits ihop till tre grupper :1 .Mycket svårt skadade , djupt medvetslösa med GCS 3-4 .2 .Svårt skadade , medvetslösa med GCS 5-7 .3 .Måttligt eller lätt skadade , ytligt komatösa och mer eller mindre vakna patienter med GCS 8 eller däröver .Efter ankomsten till KS har alla patienter sedan 1973 undersökts med datortomografi .Före detta år utfördes cerebrala angiografier på 26 procent av patienterna .De flesta patienter med svårare skador hade multipla intrakraniella lesioner ( frakturer , sub- , epidurala eller intracerebrala hematom , hjärnkontusion ) , men en ungefärlig gruppindelning gjordes enligt den diagnos som troligen orsakade de svåraste symtomen .Förutom operativa ingrepp ( i huvudsak utrymning av intrakraniella hematom ) var den viktigaste behandlingen
kontrollerad hyperventilation .Med undantag av ett fåtal patienter intuberades alla som var medvetslösa ( GCS < 8 ) efter ankomsten till primärsjukhuset eller till KS och behandlades i ventilator tills medvetandegraden hade stigit så mycket att patienten svarade på tilltal med ögonöppning eller koordinerade adekvata rörelser .Om patienten förblev medvetslös , förbättrad eller oförändrad efter 2-3 veckors ventilatorbehandling , avslutades denna behandling och patienten extuberades eller trakeotomerades om fri lufväg ej kunde uppnås på annat sätt .Under kontrollerad ventilation hölls paCO2 omkring 3,5 kPa , samtidigt som ett paO2 på > 13 kPa eftersträvades , vilket krävde 30-50 procents syrgastillsats till andningsgaserna .Syra-bas-status samt vätske- och elektrolytbalans kontrollerades dagligen och avvikelser från det normala korrigerades .Rutinmässig sedering bestod av en kombination av låga doser av fenoperidin och diazepam eller midazolam , vilket inte hindrade en kontinuerlig
kontroll av neurologiskt status .Muskelrelaxantia har aldrig använts under intensivvårdsbehandlingen .Mätning av det intrakraniella trycket utfördes endast i ett fåtal fall , mestadels när patienten behandlades med högdos barbiturater .Mannitol användes rutinmässigt , mestadels under den mest akuta fasen av förloppet för att sänka det intrakraniella trycket ytterligare under och efter ett intrakraniellt ingrepp , men endast undantagsvis under en längre period .I det initiala skedet fick patienterna parenteral nutrition , men så snart det var möjligt gavs födan enteralt genom magsond .Utgången bedömdes efter den femgradiga Glasgow outcome scale , GOS ,[ 6 ] ( se rutan Glasgow outcome scale ) .Först gjordes bedömningen vid utskrivningen från KS , sedan 3 , 6 och 12 månader senare , ibland även 2-3 år efter utskrivningen vid hemortslasarettet där rehabiliteringen pågick .För bedömningen har detaljerade journaluppgifter , inklusive om neuropsykologisk undersökning , erhållits från respektive
sjukhus .När det var uppenbart att patientens status hade stabiliserats och några ytterligare förbättringar inte var att vänta , fastställdes den slutliga GOS-graden .För att göra även detta mera lättöverskådligt komprimerade vi GOS-skalan till tre grupper genom att kombinera nivåerna 4 och 5 , samt 2 och 3 .Dödlig utgång rubricerades separat under GOS 1 eller CD för att man skulle kunna beräkna deras respektive antal .Tabell I. Fördelning av 2 978 skallskadade män och kvinnor i åtta åldersgrupper .Glasgow outcome scaleGOS 1 Död .GOS 2 Persistent vegetativt status , ej kontaktbar , behöver institutionsvård .GOS 3 Vaken , betydande neurologiska/psykiska bortfallssymtom .Kan ej sköta sin tidigare sysselsättning , kräver institutionsvård eller vård i hemmet .GOS 4 Fullt vaken , återgått till tidigare sysselsättning , lättare neurologiska bortfallssymtom .GOS 5 Helt återställd , fullt arbetsför , eventuellt obetydliga neurologiska bortfallssymtom .RESULTATAv de 2 978 patienterna togs
78 procent in primärt till annat sjukhus innan de remitterades till KS ;resterande 22 procent kom in direkt till KS .Denna procentuella fördelning varierade dock under de 25 åren .Av de intagna patienterna var 25 procent alkoholpåverkade ( årliga variationer 12-31 procent ) .Ålders- och könsfördelningen framgår av Tabell I.MedvetandegradFördelningen mellan de tre medvetandegrupperna är ganska jämn , med ungefär en tredjedel av patienterna i vardera gruppen .Från år till år fanns emellertid vissa skillnader .Dessa var små inom de åtta åldersgrupperna , med undantag av den yngsta gruppen ( 0-10 år ) där det fanns mindre andel djupt medvetslösa ( GCS < 5 ) och större andel lättare påverkade ( GCS > 7 ) .Medvetandegraden varierade mellan primärsjukhuset och KS : 7 procent av patienterna blev ytligare medvetslösa , 27 procent djupare och resterande 66 procent hade oförändrad medvetandegrad .Den mest dominerande orsaken till skallskadorna är förvånande nog fallskador , där alkoholpåverkan spelar
en stor roll , följt av trafikskador och slagsmål , medan de övriga skallskadorna fördelar sig mellan små grupper av tåg- , båt- och ridolyckor , skador av skjutvapen och ett litet antal skadade där orsaken var oklar .Fördelningen av de nämnda skadorna varierar avsevärt i de åtta åldersgrupperna ( Tabell II ) .DiagnosHälften av patienterna ( 49,7 procent ) hade kontusioner/lacerationer , 27,7 procent subdurala och epidurala hematom , 3,7 procent intracerebrala hematom , medan 13 procent hade frakturer och 5,9 procent hjärnskakning som huvuddiagnos .Frakturer och hjärnskakningar förekommer i större antal under 40 år , extra- och intracerebrala hematom över 40 år , medan kontusionsskadorna är jämnt fördelade inom de åtta åldersgrupperna .Extrakraniella skador förekommer oftast mellan 11 och 30 år ( 39-46 procent ) , i övriga åldersgrupper är procenttalet omkring 20 .Skador i ansiktet ( orbita- , zygomaticus- och käkfrakturer ) förekom i 5,2 procent , i ryggmärgen 2,3 procent , i thorax
5,2 procent , i buken 1 procent och i extremiteterna hos 14 procent av det totala antalet patienter .Med undantag av de allra svåraste extracerebrala skadorna – som i ett antal fall avsevärt förlängde återhämtningen och hos 46 patienter ledde till letal utgång – har dessa knappast påverkat de slutgiltiga procentuella resultatsiffrorna .Luftväg och ventilationHälften av patienterna intuberades vid primärsjukhuset , men siffrorna visar en stadig ökning från 14 procent 1968 till 65 procent 1992 .Det totala antalet patienter som intuberades var 2 478 ( 83 procent ) , varierande årligen mellan 75 och 95 procent .23 procent av patienterna blev trakeotomerade , men de årliga procenttalen sjönk stadigt från över 40 procent under slutet av 1960-talet och början av 1970-talet till 10-11 procent under de sista åren .Patienter som ventilerades endast under operation och extuberades därefter räknades inte till gruppen ventilatorbehandlade , vilka utgjorde 72 procent av det totala antalet patienter
.Ventilatorbehandlingen varade mindre än en vecka för 65 procent av patienterna , för 27 procent mellan en och tre veckor , och för de resterande ( 8 procent ) över tre veckor .En mycket stor majoritet ( 93 procent ) av de ventilerade patienterna hade expansiva processer ( kontusioner och intrakraniella hematom ) .Resterande 7 procent hade endast frakturer och hjärnskakningar som huvuddiagnos – men förmodligen även ej diagnostiserat hjärnödem – som föranledde medvetslöshet och intubation .Extrakraniella komplikationer hade låg frekvens : bronkopneumoni 8 procent , svåra elektrolyt- och vätskebalansrubbningar 6 procent , infektioner 4,5 procent , koagulationsrubbningar 3 procent .Sepsis , tromboser , gastrointestinala komplikationer och njurinsufficiens förekom i mindre än 1 procent av fallen .De tidigare nämnda 46 patienterna som dog på grand av svåra komplikationer ( septikemi , oliguri , kardiovaskulär insufficiens ) hade inga livshotande intrakraniella skador .Majoriteten av patienterna
( 82 procent ) kunde skrivas ut till hemortslasarettet , eller i ett fåtal fall till hemmet , inom tre veckor och ytterligare 15 procent efter två månader .Resterande 3 procent stannade längre på grand av placeringssvårigheter .Slutligt resultatFördelningen i de tre GOS-grapperna varierade förvånansvärt litet under de 25 åren .Utgången var starkt korrele-Tabell II .Fördelning av skadeorsaker i åtta åldersgrupper hos 2 978 skallskadade patienter .Figur 1 .Slutgiltigt resultat , Glasgow outcome scale ( GOS ) , fördelat i åtta åldersgrupper .Antalet patienter inom varje åldersgrupp framgår av Tabell I.För GOS-koderna , se rutan Glasgow outcome scale .CD = coma depassé =jämställd med död .rad till åldern ( Figur 1 ) , till medvetandegraden ( Tabell III ) och till diagnosen .Förändringarna i slutgiltigt resultat jämfört med resultat vid utskrivningen från KS var betydande ( Tabell IV ) .DISKUSSIONDet ovan presenterade materialet omfattar det hittills största publicerade antalet skallskadade
patienter från en enda klinik .Det kan tyckas att under de 25 åren mycket kan ha hänt som påverkat resultaten .Men en periodvis grapperad jämförelse av både patientmaterialet och behandlingen visar mycket små , icke signifikanta skillnader .I motsats till de fiesta andra publikationer har vi valt att redovisa även patienterna med GCS > 8 , dels för att kunna ge en så komplett bild som möjligt av vårdbelastningen av skallskador , dels för att visa att även patienter med initialt till synes lindriga skador och gynnsam prognos kan försämras under vårdtiden med sämre resultat som följd .Den initiala prognosen är således ofta osäker , en omständighet som gjort att vi hårt har drivit principen att skallskadade patienter måste övervakas mycket noggrant , och att behandling med kontrollerad ventilation måste påbörjas utan dröjsmål vid det första tecknet på sjunkande medvetandegrad .Ambitionen att vara så komplett som möjligt är anledningen till att även de 399 patienter som hörde till
kategori CD också redovisades i detalj .Endast i Tabell V , där vi jämför våra resultat med andra liknande arbeten , togs dessa patienter bort , tillsammans med de 905 patienter som vid ankomsten till sjukhuset och under hela vårdtiden hade GCS > 8 .Patienter hörande till kategori CD har så svåra och utbredda hjärnskador att de av alla kliniker anses ligga helt utanför behandlingsmöjligheterna .De slutgiltiga resultaten av de resterande 1 674 svårast skadade medvetslösa patienterna visar 56,5 procent helt eller nära nog helt återställda och arbetsföra , 20,3 procent överlevande med svåra resttillstånd eller vegetativa , samt en mortalitet på 23,2 procent .Den starka korrelationen mellan ålder och resultat kunde bekräftas i denna serie av patienter ( se Figur 1 ) .Likaså finns ett starkt samband mellan medvetandegrad och utgång ( se Tabell III ) , där hjärnskadans omfattning och svårighetsgrad är utslagsgivande .Jämförelser mellan olika kliniker är oftast mycket svåra att göra .Kliniska
data såsom ålder , skadeorsak och användningen av GCS och GOS för att definiera medvetandegrad och resultat är lätta att hitta i alla publikationer .Men behandlingsmetoder före och efter ankomsten till sjukhus , speciellt uppgifter om användning av kontrollerad ventilation , är mycket sparsammare .Med tillgängliga data kan man dock ana att de kliniker som använder ventilatorbehandling endast vid sviktande andning eller grava lungförändringar [ 7-9 ] , eller endast under kortare perioder [ 10-12 ] , i allmänhet har sämre resultat än de institutioner [ 13-18 ] som driver en konsekvent och aggressiv intensivvård vid svåra traumatiska skallskador .Bästa resultatenResultatet som presenteras här är ett av de bästa i litteraturen ( se Tabell V ) .Vi anser att det huvudsakligen kan tillskrivas den konsekvent drivna intensivvården med kontrollerad hyperventilation som viktigaste ingrediens .Särskilt anmärkningsvärt är de stora förbättringarna efter utskrivningen från Karolinska sjukhuset .Vi
var tidigare medvetna om smärre förändringar i båda riktningarna .Men förändringarna som kan utläsas från Tabell IV är närmast sensationella , framför allt för 29 patienterna som lämnade KS i vegetativt tillstånd och som efter intensiv och långvarig rehabilitering inte bara vaknade upp till fullt medvetande utan också blev arbetsföra , i många fall i ett nytt yrke .Detta är uppmuntrande uppgifter som också visar rehabiliteringsinstitutionernas stora värde , något som inte nog kan uppskattas .Tvärvetenskapligt samarbeteUnder senare år har olika andra behandlingsregimer föreslagits [ 19 , 20 ] .Resultaten av dessa är lovande , men patientantalet är alltför litet för att man ska kunna dra några definitiva slutsatser .I avvaktan på dessa finns det ändå många åtgärder som ytterligare skulle kunna förbättra de fortfarande höga mortalitets- och morbiditetstalen .En mycket viktig insats är prevention inom neurotraumatologi .En sådan kan med fördel effektiviseras genom ett tvärvetenskapligt samarbete
med Vägverket , arbetsmarknaden samt ansvariga inom fritid och idrott .En annan viktig åtgärd skulle kunna vara en effektivare vårdkedja ( något som Stockholmsregionen har tagit fasta på ) tillsammans med vårdprogram för neurotraumatologiska skador .I detta ligger ett effektivare omhändertagande av de skadade , helst på olycksplatsen , med säkerställande av framför allt fria luftvägar och adekvat andning .Genom ett mera tvärvetenskapligt synsätt vad gäller prevention inom neurotraumatologi , samt akut behandling och intensiv rehabilitering kan mortalitets- och morbiditetstalet säkerligen sänkas .Tabell III .Korrelation mellan medvetandegrad ( GCS ) och slutligt resultat ( GOS ) hos 2 978 skallskadade patienter .CD = Hjärndöd vid eller inom 6 timmar efter ankomst till sjukhus .För GCS- och GOS-koderna , se rutorna Glasgow coma scale och Glasgow outcome scale .Tabell IV .Resultat vid utskrivning från Karolinska sjukhuset och slutligt resultat efter 3-36 månader , graderat enligt
Glasgow outcome scale ( se rutan Glasgow outcome scale ) .Tabell V. Jämförelse av behandlingsresultat vid svåra skallskador enligt Glasgow coma scale graderad < 8-9 ( se rutorna Glasgow coma scale och Glasgow outcome scale ) .
