Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Tabell
I. Indikation för behandling med antikoagulantia hos de 194 patienterna .Tabell II .Dödsorsak för de 44 antikoagulationsbehandlade patienterna som avled 1993 .Genom kontroll av dödsorsaksregister och slutenvårdsregister kan man kanske inte med full säkerhet fånga upp alla letala eller allvarliga blödningskomplikationer , men den ger en relativt realistisk bild av årlig incidens .Behandling med antikoagulantia har en prevalens i Sverige på 0,40 procent enligt beräkningar från apotekens försäljningssiffror och 0,58 procent enligt stickprov med hjälp av enkäter [ 1 ] .De sista åren har indikationsområdet kraftigt utökats genom rapport om reducerad incidens av symtomgivande cerebral tromboembolism från ca 5 till ca 1 procent vid antikoagulationsbehandling av icke valvulärt förmaksflimmer [ 2 ] .Prevalensen av förmaksflimmer i Sverige har beräknats till 1 procent [ 3 ] varav ungefär hälften av fallen [ 4 ] är kända inom allmänläkarvården .Antikoagulationsbehandling utgör en kostnadskrävande
rutin [ 5 ] och en utökning på grund av breddade indikationsområden måste ske utan att nya resurser ställs till förfogande .En förutsättning för antikoagulationsbehandling är registrering och kontroll av blödningskomplikationer .I de kontrollerade undersökningar som ligger till grund för antikoagulationsbehandling vid icke valvulärt förmaksflimmer är den årliga incidensen av allvarliga blödningar omkring 1 procent varav en tredjedel gäller intrakraniella blödningar [ 2 ] .Noteras bör att dessa siffror registrerades i samband med noggrant övervakade kliniskt kontrollerade undersökningar och förmodligen är klart lägre än dem man har i klinisk vardagssjukvård .Vid t ex en årlig incidens av letal och allvarlig blödning på 3 procent kan man ifrågasätta antikoagulationsbehandling vid icke valvulärt förmaksflimmer .Uppgifter om letala och allvarliga blödningar måste insamlas på ett trovärdigt sätt .Förlitan på att inblandade personer spontant rapporterar dessa händelser innebär betydande
risk för underrapportering .Granskning av dödsbevis för avlidna antikoagulationsbehandlade patienter samt av register över sjukhusvård av dessa patienter ger en praktisk och lätttillgänglig möjlighet att få en någorlunda realistisk bild av allvarliga blödningskomplikationer .Vi har använt oss av denna möjlighet i en undersökning som ger hållpunkter för en årlig incidens av allvarlig eller letal blödningskomplikation på 1 procent vid vår klinik .MATERIAL OCH METODERBesök på vår mottagning registreras i ett patientadministrativt datasystem , Origo .Vi har i detta infört en särskild kod för patienter som kommit för protrombinkomplexanalys , PT , i samband med antikoagulationsbehandling .Under år 1993 , som utvalts för granskning , kommer sammantaget 952 patienter någon gång för en sådan kontroll .Sedan beräknades antalet patientår med behandling under år 1993 .För detta syfte studerades de s k antikoagulationslistorna för ett slumpvis urval på 194 av de 952 patienterna och antalet behandlingsmånader
för varje patient under kalenderåret 1993 samt registrerades behandlingsindikationer .Via folkbokföringen framtogs därefter dödsorsaksbevis på samtliga av våra antikoagulationsbehandlade patienter ( N=952 ) som avlidit under 1993 för granskning med tanke på eventuell blödningsorsakad död .För samma patienter granskades också slutenvårdsregistret vid avdelningarna för medicin , kirurgi , lungmedicin , anestesi , urologi , ortopedi , öronsjukdomar och kvinnosjukdomar .Granskning av journaler skedde för eventuell blödning som orsak till vårdtillfället .RESULTAT952 patienter gjorde under 1993 totalt 8 933 kontroller av PT-värdet .Fördelningen av behandlingsindikation på det slumpvisa urvalet av 194 patienter framgår av Tabell I. Medelåldern var 69 år och andelen kvinnor 42 procent .Flertalet patienter hade behandlats under hela året 1993 men en del endast under del av året .Det slumpartade urvalet på 194 patienter representerade en total behandlingstid på 119,8 patientår , vilket
på samtliga under 1993 antikoagulationsbehandlade patienter ( N=952 ) motsvarar 587,9 behandlingsår .Under året dog 44 patienter ( 28 män och 16 kvinnor ) då de stod på antikoagulationsbehandling via basenheten medicin , Västerås .Sju obducerades .Dödsorsaker framgår av Tabell II .44 dödsfall under 587,9 behandlingsår motsvarar en total årlig dödlighet på 7,5 procent .Letala blödningskomplikationerTvå av de 44 dödsfallen hos de 952 antikoagulationsbehandlade patienterna hänger rimligen samman med blödningskomplikation till denna behandling :- 81 årig man som på grund av en kombination av cerebral infarkt och förmaksflimmer sedan två år stod på dikumarin .Han avled på sjukhus på grund av intracerebral blödning .PT var 14 procent vid ankomsten .- 76-årig man med tidigare hjärninfarkt som dikumarinbehandlades för lungemboli avled i anslutning till blödningar vid operation av retroperitonealt aortaaneurysm .Uppgifter om PT saknas .Tre fall av allvarliga blödningskomplikationerTre fall
noterades under antikoagulationsbehandling hos de 952 patienterna :- 49 årig kvinna med insulinbehandlad diabetes med retinopati men ej njurinsufficiens .Tre års behandling med dikumarin efter operation av stenoser i femoralartärerna med s k Cortexgraft .Inkom med mjältruptur och 4 liters abdominell blödning med PT 6 .Mjälten exstirperades med ett långdraget postoperativt förlopp .Patienten skrevs dock ut helt återställd .- 80-årig man med långtidsbehandling sedan ett år på grund av förmaksflimmer med måttlig mitralisinsufficiens och förstorat vänster förmak .Insjuknade i retroperitonealt hematom med PT 8 med svaghet i vänster ben orsakat av tryck på nervplexus .Kunde utskrivas i stort sett återställd .- 73 årig man med 19 års dikumarinbehandling på grund av mekanisk klaffprotes .Tarmblödning med Hb 70 som visade sig bero på angiodysplasi som förbättrades vid transfusion .PT var vid vårdtillfället 20 procent .I övrigt noterades sjukhusvård av åtta fall med lindriga blödningskomplikationer
bestående av subkutana hematom , postoperativa hematom samt lindriga fall av hemoptys och anemi .Således inträffade fem fall av letal och/eller allvarlig blödningskomplikation på 587,9 patientårs behandling under 1993 vid vår avdelning motsvarande en årlig incidens av 0,9 procent .Det 95-procentiga konfidensintervallet sträcker sig mellan 0,1 och 1,6 procent .Av de fem fallen hade två rapporterats spontant till den läkare och sköterska som skött dikumarinbehandlingen .Övriga tre fall kom till deras kännedom först genom den beskrivna systematiska screeningen .KOMMENTARMed vår undersökningsmetod bör mörkertalet vara mycket litet och ger oss stöd för att blödningskomplikationer i vår verksamhet hålls på en sådan nivå att t ex antikoagulationsbehandling av icke valvulärt förmaksflimmer är rimlig .Tidigare rapporter från svenska sjukhus har visat allvarliga blödningskomplikationer – 3 procent [ 6 , 7 ] respektive 7,5 procent [ 8 ] .En översiktsartikel [ 9 ] från USA anger en årlig incidens
på letal blödning till 0,6 procent , på större blödning till 3,0 procent och på mindre blödning till 9,6 procent .Två av de fem patienterna med letal respektive allvarlig blödning hade PT< 10 .Tre var > 75 år och en hade typ I-diabetes med komplikationer .Detta är välkända riskfaktorer för blödningskomplikationer vid antikoagulationsbehandling [ 9 ] .Metodens begränsningarMetoden kan inte göra anspråk på att med fullständig säkerhet fånga in alla letala eller allvarliga blödningskomplikationer .Diagnoser i dödsorsaksbevis och slutenvårdsregister har en viss osäkerhet då patienten kan ha vårdats för allvarlig blödningskomplikation vid annat sjukhus än vårt utan att det meddelats oss .Vår metod är emellertid effektiv .Den ger nämligen med rimlig insats en mer realistisk bild av incidensen allvarlig och letal blödning vid antikoagulationsbehandling än den som erhålls genom spontan rapportering av sådan blödning .
