Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Det
är välkänt att kobalaminbrist kan ge såväl neurologiska som psykiska symtom även utan påverkan av blodbilden .Därför utförs otaliga S-Vit -B12/S-folsyreanalyser i samband med oklara besvär .Numera kan diagnostiken skärpas på ett enkelt sätt genom att mäta metylmalonsyra eller homocystein i plasma .Trots den till synes enkla diagnostiken kan frågan om B12-brist i relation till neurologiska symtom vålla problem .Fall 1En 50-årig man remitterades 1991 från en psykiatrisk mottagning till en neurologmottagning .Han hade under ett par år haft kontakt med psykiater , som han hade sökt ett halvår efter moderns död .Han hade en traumatisk uppväxttid och besvären debuterade i samband med en krissituation .Stickningar i kroppen och ångestperioderSymtomen dominerades av pirrningar och stickningar i hela kroppen upp till kraghöjd .Han beskrev ett kroppsligt spänningstillstånd och ökad känslighet i huden .Han kände sig stel och låst i muskler och leder .Avgränsade ångestperioder av och till lindrades
med Cisordinol .Samtliga besvär beskrevs som fluktuerande .Patienten hade varit sjukskriven i flera år av psykiater när han remitterades till neurologmottagningen med frågan » Neurologisk sjukdom ?Psykosomatiska besvär ? »I status noterades att det rörde sig om en man som gav ett allmänt spänt intryck men som samarbetade väl vid undersökningen .Han hade lätt finvågig tremor i händerna och satt och vippade med ena foten av och till under samtalet .Undersökaren registrerade även ryckningar här och var i muskulaturen .Balans , motorik och koordination bedömdes efter en noggrann analys vara utan anmärkning .Sensibiliteten angavs som något svårbedömd . » Vibrationssinnet var möjligen något nedsatt » .Ledkinestesi var utan anmärkning liksom diskrimination vasst/trubbigt , känsel för temperatur , sifferskrivning och 2-punktsdiskrimination .Reflexerna var mycket svaga men kunde utlösas med facilitering .Babinski saknades bilateralt .Rutinblodstatus hade nyligen utförts hos företagsläkaren
och var helt utan anmärkning .Svaret från neurologkonsulten blev att det i neurologstatus inte fanns någonting säkert patologiskt och därmed inte heller något organiskt korrelat till patientens besvär .I mycket dåligt skickMannen fortsatte behandlingen hos psykiater men fick successivt allt svårare besvär – han blev trött , nedstämd och inaktiv .Han utvecklade tilltagande diffusa bukbesvär och matleda .Han var i mycket dåligt skick när han på sommaren 1993 togs in på sjukhus .Symtomen hade accelererat markant veckorna före intagningen .I status noterades att mannen var blek och » sängliggande » .Han talade långsamt och tappade ibland tråden .Neurologstatus bedömdes enligt en undersökare vara » grovt u a » .En annan noterade att extremitetsreflexerna inte gick att få fram och att Babinski var bilateralt positiv eller odeciderad .B-Hb var 76 g/l och Ery-MCV 125 fl ( referensområde 76-96 fl ) .Kobalaminer var 5 pmol/l ( referensvärde 220 pmol/l ;gränszon 60-220 pmol/l ) .Förbättrades snabbt
av massiva vitamindoserDiagnosen B12-brist fastställdes således omgående efter ankomsten till sjukhuset främst baserat på den makrocytära anemin .Behandlingen startade med massiva doser vitamin B12 och mannen förbättrades snabbt .Vid en neurologundersökning efter17 dagars behandling kunde partienten gå om än stappligt .Han såg påtagligt åldrad ut och pratade lite långsamt och mödosamt men var helt adekvat och klar .Vibrationskänsla saknades helt nedanför arcus medan ytsensibiliteten var utan anmärkning .Han klagade fortfarande över stickningar i extremiteterna .Benreflexer saknades och Babinski var negativ bilateralt .Vid återbesök ett år senare var mannen i gott skick men besvärades fortfarande av diffusa stickningar i extremiteterna .Försenad diagnos gav ersättningBedömande läkare ansåg att det redan i april 1991 förelåg tecken på neurologisk störning .Det hade varit motiverat att då göra laboratorietester inklusive B12-prov .Enligt Patientförsäkringens bestämmelser kan det således
anses att det förelåg diagnosförsening från april 1991 .Patienten fick ersättning för sveda och värk samt dessutom för 10 procents invaliditet ( bestående nervskada ) .Enkelt blodprov kunde hindrat långt lidandeDet här fallet illustrerar hur oerhört diffus och svårfångad den neurologiska bilden kan vara vid kobalaminbrist .Symtomen dominerades under lång tid av parestesier som uttryck för degeneration av ryggmärgens baksträngar , medan tecknen på perifer neuropati var mindre framträdande .Även de psykiska symtomen var förmodligen , åtminstone delvis , förorsakade av B12-bristen .Ett enkelt blodprov hade kunnat förhindra många års lidande och någon gång under den långa kontakten med sjukvården borde diagnosen kobalaminbrist ha beaktats .Fall 2Hos en manlig lastbilschaufför född 1923 debuterade i 45-årsåldern en mycket långsamt progredierande spastisk parapares utan påtagliga sensoriska symtom .Han uppvisade tendens till aduktionsspasm .Någon miktionsstörning fanns inte .År 1984 utreddes
han på en medicinklinik med bl a liquorprov , myelografi och datortomografiskalle .Undersökningarna gav ingen förklaring till mannens besvär .För 1977-88 finns journalkopior från företagshälsovården .De visar att mannen hade livliga reflexer i benen och bilateralt positiv Babinski .Den spastiska paraparesen var 1986 så besvärande att han hade svårt att ta sig upp i lastbilen .Han sjukskrevs .Åren 1989-90 hade han på nytt kontakt med medicinkliniken , då på grund av hjärtbesvär .De neurologiska problemen diskuterades inte . » Något lågt » I samband med en rutinkontroll på medicinmottagning klagade mannen över pirrande stickande känslor i ena foten och en del blodprov togs , bl a S-Vit -B12/S-folsyra .Detta kobalaminvärde från 1991 beskrevs i journalen som » något lågt » och han behandlades med Behepan-injektioner i ett år .Trots energiska efterforskningar har det inte gått att få fram några journaler för 1991-93 då mannen förmodligen kontrollerades hos distriktsläkare .I senare journalhandlingar
framkommer dock indirekt att han fick injektioner under ett år , men att han sedan själv avbröt behandlingen .Brännande sensationerUnder 1993 var han åter på ett besök på medicinmottagningen .Från det tillfället finns ett kobalaminvärde på 185 pmol/l registrerat .Mannen remitterades för neurologundersökning och beskrev då brännande sensationer i fötterna samt » fumlighetskänsla » .Han hade ingen nämnvärd symtomprogress .I neurologstatus fann man en spastisk parapares med saxande gång , livliga reflexer i benen samt positiv Babinski bilateralt .Spasticiteten var måttlig i liggande , vibrationssinnet nedsatt i nedre extremiteterna .Övrig sensibilitet bedömdes vara utan väsentlig anmärkning .Diagnosen blev myelopati UNS och B12-analys ordinerades .Åter konstaterades ett » lågt kobalamin » utan att något specifikt värde angavs .Patienten rekommenderades att återuppta Behepaninjektionerna .Någon annan utredning med avseende på kobalaminbrist gjordes inte .Vid ett återbesök konstaterades
att behandlingen inte hade resulterat i någon förbättring .Injektioner » för säkerhets skull » Det är mycket osannolikt att kobalaminbrist orsakade patientens myelopati , bl a den uteblivna förbättringen talar emot det .B12-injektionerna verkar ha givits » för säkerhets skull » .Någon ersättning gavs således inte från Patientförsäkringen .Visar vikten av noggrann journalföringDetta ärende illustrerar vikten av noggrann journalföring .Vad är » något lågt B12-värde » ?Fanns det överhuvud taget inga journaler för tiden 1991-93 eller varför kunde sådana inte erhållas trots återkommande påstötningar ?
