Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Figur
1 .Porfyrinmetaboliska störningar .Behandlingen av epileptiska anfall hos patienter med akut intermittent porfyri är svår eftersom nästan alla antiepileptiska läkemedel kan förvärra en porfyriattack .Akut bör patienten behandlas på intensivvårdsavdelning , med glukos och eventuellt magnesiumsulfat .För långtidsbehandling föreslås det nya medlet gabapentin .Porfyrier är ärftliga sjukdomar [ 1 ] som beror på en partiell störning i hemmetabolismen ( Figur 1 ) .Den vanligaste porfyrisjukdomen i Sverige är akut intermittent porfyri .Prevalensen av akut intermittent porfyri i Sverige beräknas till 1:10 000 .I Norrland är den dock 1:900 , mycket beroende på den höga prevalensen i Arjeplog , > 2 procent .Mer än 5 000 personer i Sverige beräknas vara bärare av anlaget till någon av porfyrisjukdomarna .Vid akut intermittent porfyri är det tredje enzymet i hemsyntesen , porfobilinogendeaminas ( PBGD ) defekt .Genen för PBGD är lokaliserad till elfte kromosomens långa arm .Mer än hundra olika
mutationer för akut intermittent porfyri är idag kända [ 2 ] .Neurologiska och psykiatriska symtomAkuta attacker av akut intermittent porfyri ger neurologiska och psykiatriska symptom [ 3 ] .Påverkan på det autonoma nervsystemet ger obstipation , kräkningar , hypertoni och takykardi .Perifera nervsystemet kan drabbas av neuropatier i form av smärta , parestesier och pareser .Centrala nervsystemet kan drabbas och ge psykoser eller depressioner , afasi , apraxi , medvetandestörning och epileptiska anfall [ 4 ] .De vanligaste utlösande orsakerna till en akut attack av akut intermittent porfyri är alkohol , läkemedel , infektioner , reducerat kaloriintag och , hos kvinnor , hormonomställning exempelvis premenstruellt , vid graviditet och i puerperiet .Akuta attacker är ovanliga före puberteten och många anlagsbärare är utan symtom hela livet [ 5 ] .Anlaget för akut intermittent porfyri ärvs autosomalt dominant men kvinnor drabbas oftare av akuta attacker än män [ 3:2 ) .Då dessa attacker
ofta är relaterade till menstruationcykeln och då sjukdomssymptom sällan debuterar före puberteten anses hormonella faktorer spela en viktig roll för patofysiologin .Patogenesen till de neurologiska symtomen vid akut attack av akut intermittent porfyri är inte känd .De hypoteser som diskuteras är brist på hem i nervvävnad eller en specifik farmakologisk effekt av aminolevulinsyra ( ALA )[ 6 ] .Vid akuta attacker utsöndras ALA i urinen i ökad mängd .ALA i sig anses ej vara neurotoxisk men har visat sig kunna generera fria radikaler .Thunell och medarbetare har nyligen funnit intracellulära förändringar som kan tyda på en ökad påverkan av fria radikaler .En annan föreslagen patofysiologisk mekanism är multifokal ischemi genom vasospasm [ 7 ] .Denna teori får stöd av de reversibla förändringar som noterats vid undersökningar med magnetisk resonanstomografi , MRT , av hjärnan under och efter akuta attacker .Utredning av sjukdom och anlag för akut intermittent porfyri görs genom att undersöka utsöndring av ALA och porfobilinogen ( PBG ) i urinen , aktiviteten av PBGD i erytrocyter samt , när så är möjligt , med hjälp av gendiagnostik .Ett akut skov av akut intermittent porfyri av mildare art kan behandlas med kolhydrater oralt .Hyponatremi sekundärt till störd frisättning av antidiuretiskt hormon ( SIADH ) kan också uppstå och kan vanligen kontrolleras med ett vätskeintag < 700 ml/dygn .För att kunna ge tillräckliga mängder kolhydrater under minskat vätskeintag kan det vara nödvändigt att använda högre koncentrationer av kolhydrater och adminstrera dessa via en central venkateter .Vid svåra skov av akut intermittent porfyri rekommenderas snar behandling med hematin ( Normosang ) , eventuellt tillsammans med intravenösa kolhydrater .Glukos anses påverka det hastighetsbegränsande enzymet i hemsyntesen , ALA-syntetas , men påverkan på tryptofanmetabolismen och glukoneogenesen anses också ha betydelse .FAKTARUTABehandling vid akut intermittent porfyri med epileptiskt anfall1
.Patienten behandlas på intensivvårdsavdelning .2 .Korrigera eventuella elektrolytstörningar samt ge glukos ( 100 mg/ml ) intravenöst .3 .Överväg behandling med magnesiumsulfat ( MgSO4 ) intravenöst enligt beredning och dosering enligt nedan :Doseringsschema1 .Intravenös injektion :a .En ampull Addex magnesium på 10 ml ( = 10 mmol Mg2+ ) späds med 10 ml sterilt vatten i 20 ml spruta .b .Ge 20 ml av den spädda lösningen , 10 mmol Mg2+ långsamt , intravenöst under 5-15 min .Var beredd på apné !2 .Intravenös infusion :a .50 ml Addex magnesium ( = 50 mmol Mg2+ ) sätts till 500 ml NaCl .b Infusion sätts omedelbart efter den intravenösa injektionen med en dropptakt på 36 ml/timme ( 12 droppar/minut ) vilket motsvarar ca 3,5 mmol Mg2+/timme .Effekten av magnesiumsulfat vid olika serumnivåer visas i Tabell I.Vid magnesiumbehandling gäller följande försiktighetsåtgärder :a .Kontrollera patellarreflexen innan behandlingen startas .Patellarreflexen är ej längre utlösbar vid toxiska magnesiumkoncentrationer
enligt Tabell I. Även EKG ( A-V tid ) och serumkreatinin kontrolleras .Sätt KAD ( kvarliggande kateter ) .b .Om patellarreflexen bortfaller får ytterligare MgSO4 ej ges !Kontrollera patellarreflexen regelbundet !c .Respirationen skall vara mer frekvent än 12 andetag/min .d .MgSO4 utsöndras via njurarna .Underskrider urinvolymen 100 ml/4 timmar avbrytes MgSO4-tillförseln .e .Som antidot ges 10 ml calciumglukonat ( Calcium-Sandoz ) långsamt , intravenöst vilket motverkar effekten av MgSO4 .3 .Respiratorbehandling vid fortsatta kramper :a .Pre-oxygenering .b .Fentanyl ( Leptanal ) 2 mikrogram/kg .c .Propofol ( Diprivan ) 2 mg/kg .d .Suxameton 1mg/kg .e .Intubation .f .Respiratorbehandling inleds .e .Fortsatt sedering med propofol150-200 mg/timme och opiat vid behov .Epileptiska anfall vid akuta attackerEpileptiska anfall vid akuta attacker av akut intermittent porfyri anses » inte ovanligt » .Tidigare studier och fallrapporter har angett att mellan 10 och 20 procent av anlagsbärarna
har epileptiska anfall vid akuta attacker .Vi studerade 268 patienter med akut intermittent porfyri och fann att tio patienter hade haft epileptiska anfall ( 3,7 procent ) .Sex patienter hade haft toniskkloniska kramper och fyra patienter partiella anfall med sekundär generalisering .Hyponatremi fanns hos tre patienter , medan natriumkoncentrationen var normal hos fem patienter .Elektrolyter var ej kontrollerade hos två patienter .Hos sex av patienterna hade anfallen uppträtt under en akut attack av akut intermittent porfyri [ 8 ] .Patofysiologin vid kramper utlösta av akut intermittent porfyri är inte känd .I tidigare studier noterades elektrolytstörningar i form av låga serumvärden av Na , K och Mg i samband med anfallen .Elektrolytstörningarna har därför diskuterats som utlösande orsak till krampanfallen .Något säkert sådant samband kunde vi inte finna hos flera av fallen i vår studie .Ett flertal patienter hade också elektrolytstörning i samband med attacker av akut intermittent
porfyri utan epileptiska kramper .En annan orsak till epileptiska anfall kan vara påverkan av ALA på GABA( gammaaminosmörsyra ) -mekanismer .Ytterligare en orsak kan vara förändringar i aminosyrakoncentrationen i centrala nervsystemet ( CNS ) .Under akuta attacker av akut intermittent porfyri har förhöjda nivåer av malat , laktat , pyruvat , oxalacetat och aspartat noterats .Aspartat är känd som en excitatorisk aminosyra i centrala nervsystemet ( CNS ) och höga koncentrationer aspartat och glutamat har noterats i hjärnan under epileptiska anfall .Antiepileptika kan förvärra tillståndetBehandling av epileptiska anfall vid akut intermittent porfyri är svår då alla äldre antiepileptiska läkemedel , förutom natriumbromid kan inducera och/eller förvärra en akut attack .Det finns en internationell organisation i Kapstaden som sammanställer information om ogynnsamma effekter av läkemedel vid porfyri : Committee On Reports of Porphyrinogenic Drugs ( CORP ) .I Sverige ger Apoteksbolaget i
samarbete med Riksföreningen mot porfyrisjukdomar ( RMP ) ut en lista som är baserad på dessa rapporter .Man bör observera att listor från olika länder kan skilja sig åt när det gäller vissa läkemedel , det läkemedel som anges som säkert på en lista kan anges som osäkert på en annan .Föreslagna behandlingsrekommendationer är baserade på tillgänglig litteratur och klinisk erfarenhet .Läkemedel till patienter med akut intermittent porfyri , speciellt vid ett akut skov måste ges med återhållsamhet och negativa effekter kan uppstå även med så kallade säkra läkemedel varför noggrann klinisk kontroll och kontroll av porfyrimarkörer som U-PBG och ALA skall göras .Vid ogynnsam effekt av insatt behandling måste denna avbrytas och annan behandling övervägas .Läkemedel som används vid akut behandling av epileptiska anfall kan inducera akut intermittent porfyri och förvärra tillståndet .Benzodiazepiner varierar i sin porfyrinogena potential .Diazepam anses kunna utlösa porfyriattacker liksom klordiazepoxid
, flunitrazepam och nitrazepam [ 9 ] men det finns även rapporter att diazepam är ett säkert läkemedel vid porfyriattack [ 10 ] .Midazolam och lorazepam har använts utan problem vid anestesiinduktion hos patienter med porfyria variegata ( PV ) .Lorazepam är inte , efter vad vi känner till , testad i injektionsform på patienter med akut intermittent porfyri .Klometiazol ( Heminevrin ) uppges i en översikt vara säker att använda men utan angiven referens .I Apoteksbolagets lista klassificeras klometiazol som möjligen säker .Behandling med magnesiumsulfatinfusion vid akuta attacker av akut intermittent porfyri med epileptiska anfall har rapporteras och anses säker [ 11 ] .Behandlingen finns dock inte dokumenterad i kontrollerade försök , då sådana knappast går att utföra på patienter med akut intermittent porfyri och epileptiska anfall .Även det anestetiska läkemedlet propofol ( Diprivan ) har med god effekt använts vid status epileptikus [ 12 ] och anses säkert till troligen säkert
för patienter med akut intermittent porfyri [ 9 ] .Dock föreslås noggrann kontroll av U-PBG och ALA under och efter behandling .Observera att hypertension är vanlig vid attacker av akut intermittent porfyri .Hos patienter med akut intermittent porfyri som får epileptiska anfall bör hypertensiv encefalopati övervägas .Vid en akut attack av akut intermittent porfyri med epileptiskt anfall föreslås behandlingsschema enligt Faktaruta ( modiferat enligt Möller ) [ 13 ] .Vid fortsatta kramper överväg fortsatt behandling med propofol ( Diprivan ) och respirator .Om möjligt görs kontinuerlig EEG-övervakning och kontroll av PBG och ALA i urinen .Observera att sammanlagd mängd infusionsvätskor kan behöva modiferas hos äldre patienter med hjärtinsufficiens etc.Alla antiepileptiska läkemedel som sedan länge använts vid profylaktisk behandling kan förvärra eller utlösa en akut attack av akut intermittent porfyri .Natriumbromid används vid epileptiska anfall hos patienter med akut intermittent
porfyri .I Sverige kan natriumbromid beredas efter beställning hos apotekens produktionsenheter .Nackdelen med bromidbehandling är en brant dos-responskurva som innebär en liten skillnad mellan terapeutisk och toxisk koncentration .Bromidbehandlingen är svårstyrd med en halveringstid på 12 dygn [ 14 ] .Läkemedlet utsöndras i huvudsak via urinen .Rekommenderad dos är 1 g 3 gånger dagligen med succesiv upptrappning till 6 g .Angiven terapeutisk koncentration är 10-20 milliekvivalenter/l [ 14 ] .Toxiska koncentrationer > 15 milliekvivalenter/l .Biverkningar uppträder från CNS i form av minnesstörningar , trötthet , irritabilitet , konfusion , letargi och koma .Hudbesvär uppträder i form av dermatit .Inga allvarliga biverkningar rapporterades hos 60 patienter med terapiresistenta tonisk-kloniska kramper som behandlades med natriumbromid .Nya medel föreslås för långtidsbehandlingAv de nyare antiepileptiska läkemedlen kan möjligen gabapentin ( Neurontin ) och vigabatrin ( Sabrilex ) , som ej
inducerar cytokrom P-450-systemet , användas .Gabapentin har rapporterats ha god effekt på epileptiska anfall men har endast prövats av två patienter med akut intermittent porfyri [ 15 ] .Om man måste långtidsbehandla en patient som har akut intermittent porfyri och upprepade epileptiska kramper föreslås med tanke på den bristande erfarenhet som finns av natriumbromid och de allvarliga biverkningarna i första hand , trots mycket begränsad erfarenhet , insättande av gabapentin med patienten initialt inlagd på sjukhus och med noggrann kontroll av symtom på akut intermittent porfyri samt daglig kontroll av utsöndringen av ALA och PBG i urinen .Gabapentindosen bör hållas så låg som möjligt så länge begränsad erfarenhet finns av läkemedlet vid akut intermittent porfyri .Behandling av patienter med akut intermittent porfyri och epileptiska anfall bör göras i samråd med specialist i neurologi .
