Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Svenska
barnläkarföreningen har nyligen föreslagit ändrade rekommendationer för introduktion av gluten i spädbarnskosten .Jag vill här kommentera och ge en bakgrund till detta förslag .Under 1960-1970-talet skedde en successiv senareläggning från 1 till 4 månaders ålder av glutenintroduktionen i spädbarnets kost .I samråd med europeisk pediatrisk gastroenterologisk expertis beslutades 1982 att ytterligare senarelägga introduktionen till 6 månaders ålder .En huvudorsak till denna senareläggning var önskan om att uppskjuta insjuknandet i celiaki , då symtomen var mera svårartade ju yngre barnet var vid insjuknandet .Däremot saknades det vetenskapliga belägg för att sjukdomen skulle förhindras uppkomma vid sen introduktion , liksom att tidsintervallet mellan glutenintroduktion och symtomdebut skulle påverkas .Det fanns emellertid vissa indikationer på att pågående amning kunde förlänga detta intervall [ 1 ] .IncidensökningVåra farhågor att vi på grund av lindrigare och mer smygande symtom
hos barnen inte skulle fånga in dem som insjuknade besannades inte .Tvärtom – efter några år kunde vi notera en incidensökning av diagnostiserad celiaki över hela landet och att denna ökning ej var av tillfällig natur .Incidensen ökade från ca 1,5 barn/1 000 levande födda till ca 4/1 000 [ 2 ] .Liksom tidigare diagnostiserades majoriteten av barnen före 3 års ålder ( ca 80 procent ) och symtomatologin var i stort oförändrad – i varje fall ej lindrigare .Inom pediatriska gastroenterologkretsar diskuterades nationellt och internationellt givetvis tidigt tänkbara orsaker till denna ökning , vilken – än så länge – endast hade noterats i Sverige .Ett antal olika studier i syfte att klargöra denna incidensökning startades under 1980-talet .Arvet spelar stor rollEn tänkbar orsak var införandet av serologiska test som diagnostiskt hjälpmedel i början av 1980-talet .En för hög halt av gliadinantikroppar i serum var och är en klar indikation för tunntarmsbiopsi för fastställande av diagnosen .Vi
fick också ökade kunskaper om sjukdomens natur och dess immunologi .Den basala orsaken är fortfarande okänd , men vi vet att patogenesen är multifaktoriell varav arvet spelar en betydande roll .Vävnadstyperna HLA-typ DR3-DQ2 eller -DR5/DR7-DQ2 finns hos drygt 90 procent av patienterna [ 3 , 4 ] .Sannolikt spelar också andra arvsfaktorer in .Givetvis måste individen exponeras för gluten , men dessutom måste andra än så länge okända exogena faktorer vara av betydelse för uppkomsten av sjukdomen .Celiaki innebär fortfarande permanent glutenintolerans , men vi har lärt oss att glutenkänsligheten kan variera betydligt inte bara interindividuellt utan även hos en och samma individ i olika perioder av livet .Man talar inte längre endast om manifest celiaki utan även om tyst celiaki = asymtomatisk med patologisk tarmslemhinna ; latent celiaki =asymtomatisk med normal slemhinna , men som varit och blir patologisk ; samt potentiell celiaki = individ med genetiska förutsättningar att bli sjuk .Under
det senaste decenniet har studier från Italien , England , Finland och Sverige visat på bröstmjölkuppfödningens fördröjande effekt på symtomdebuten samt att åldern vid glutenintroduktionen sannolikt inte är avgörande för uppkomsten av sjukdomen [ 5 ] .I en omfattande multicenterstudie har Ivarsson och medarbetare [ 3 ] visat att barn med celiaki ammats kortare tid än kontrollbarnen samt att en klart ökad risk att tidigt insjukna i celiaki föreligger om amningen avslutats innan gluten introducerats .Orsakerna fleraVi anser att ökningen av diagnostiserad celiaki hos barn i Sverige kan ha flera orsaker :1 .införande av gluten vid 6 månaders ålder , en ålder som sammanfaller med avvänjningen från bröstet ;2 .ökad mängd gluten i kosten ( välling , gröt , pasta ) ;3 .förbättrade diagnostiska hjälpmedel( serologiska test-gliadinantikroppar samt endomyciumantikroppar ) ;4 .ökade kunskaper om sjukdomen hos personal och allmänhet .Till en början verkade den höga incidensen av diagnostiserad
celiaki hos svenska barn vara en unik företeelse .Snart kom emellertid rapporter från andra håll som angav samma siffror .Först kom studien på vuxna blodgivare från Linköping där exakt samma höga frekvens noterades [ 6 ] .Därefter har lika höga eller högre siffror rapporterats från stora populationer av italienska skolbarn , irländska vuxna samt vuxna från Norrbotten och Västerbotten [ 7 ] .Danska och amerikanska blodgivare hade också samma frekvens , ca 4/1 000 [ 7 ] .Dessa olika studier är gjorda på individer som rimligen har en ganska så skiftande uppfödning under spädbarnsåret .Man kan då fråga sig om kostens utformning under spädbarnsåret har någon som helst betydelse för förekomsten av sjukdomen hos äldre barn och vuxna .Det unika med incidensen hos de svenska barnen är att vi redan före 2-3-årsåldern verkar fånga upp dem som skulle insjukna i celiaki .Kvar står då frågan – som är av etisk natur – vid vilken ålder är det lämpligast att fånga upp de individer som förr eller senare
kommer att få symtom på celiaki ?Huruvida den kostordning som infördes 1982 framkallat celiaki hos de individer som eljest aldrig skulle ha fått sjukdomen vet vi inget om .Vi tror det ej , men vetenskapliga bevis för detta saknas .Traditionellt är det så att hos spädbarn har nya födoämnen introducerats i successivt stigande mängder under amningstiden , det finns inget som säger att inte detta också skulle gälla för gluten .Barnläkarföreningens rekommendationerMot den bakgrund som framförts ovan och de kunskaper som står till buds idag har Svenska barnläkarföreningen beslutat föreslå följande rekommendation : Livsmedel innehållande gluten skall betraktas som vilket annat livsmedel som helst vid införandet i spädbarnets kost .Detta kan ske i form av smakportioner från tidigast 4 månaders ålder , i praktiken någon gång mellan 4 och 6 månaders ålder , exempelvis i form av gröt .Bröstuppfödda barn skall givetvis fortsätta att amma och gluten introduceras med annan mat än välling .Vi vet ej
om celiaki härmed blir en mindre vanlig sjukdom .Tidpunkten för insjuknandet kan emellertid bli tidigare – eller senare – och symtomen mera smygande .Vi vill understryka att det är viktigt att noga följa konsekvenserna av denna ändring .Vi har med hjälp av serologiska test idag större möjlighet att fånga upp de barn som skall tunntarmsbiopseras för fastställande av diagnosen .Det är viktigt att utredning och uppföljning av barnen görs av specialister i barnmedicin .Det är idag knappa 14 år sedan jag skrev föregående kommentar till ändring av glutenintroduktionen i spädbarnskosten [ 1 ] .Det skulle inte förvåna mig om det om några år kan bli aktuellt med en ny sådan kommentar – med tanke på den intensitet inom forskningen som vi har idag kanske redan om 5-7 år .
