Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Välgjord
multicenterstudie ett skolexempel på hur ny medicinsk teknik bör utvärderasEn studie som redovisades nyligen i JAMA [ 1 ] är ett utmärkt exempel på hur ny medicinsk teknologi bör utvärderas .Man har granskat värdet av magnetisk resonansangiografi ( MRA ) i den preoperativa bedömningen av patienter med svår ischemisk sjukdom i underbenet .Svårighetsgraden illustreras av att 82 procent av patienterna hade kritisk ischemi , 65 procent var diabetiker och 22 procent hade kreatininförhöjning ;det rörde sig alltså om patienter till vilka tillförsel av vanlig jodröntgenkontrast inte är helt ofarlig .MRA utan kontrastförstärkning jämförs med preoperativ digital subtraktionsangiografi ( DSA ) utförd på ett optimalt sätt .Intraoperativ kontrastangiografi användes som facit .I studien har sex amerikanska sjukhus deltagit med totalt 155 patienter .Respektive tekniks möjlighet att identifiera öppna respektive ockluderade segment av kärlen i underbenet har analyserats .Man har också bedömt möjligheterna att kartlägga normala eller i det närmaste normala kärlsegment ( lämpliga att anastomosera till ) .Resultatet visar att MRA och DSA individuellt har ungefär likvärdig diagnostisk förmåga .Tillägget av MRA till DSA och annan preoperativ diagnostisk information förbättrade diagnostiken hos 13 procent av patienterna .BakgrundBakgrunden till den genomförda studien är att revaskularisering fordrar en precis preoperativ anatomisk kartläggning av kärlen i benet .Särskilt viktigt är det att bedöma vilka kärl i underbenet och foten som är lämpliga för den distala anastomosen vid bypass .Optimal kartläggning av den distala kärlbädden är viktig såväl ur rekonstruktiv synvinkel ( läge av distal anastomos ) som ur prognostisk synvinkel ( avseende både rekonstruktionens och patientens överlevnad ) .För denna kartläggning har konventionell kontrastangiografi varit huvudmetoden sedan början av 1960-talet .Emellertid finns risker med denna metod relaterade till artärpunktion och intravaskulär
kontrasttillförsel , även om allvarliga komplikationer är sällsynta .MRA , som non-invasivt kan framställa flödet i blodkärl , är en ny teknik som tidigare extensivt använts för att kartlägga hjärnans cirkulation [ 2 , 3 ] , men som nu börjat användas även för att framställa kärl i övriga delar av kroppen [ 4 ] .Nyligen har man börjat utföra MRA med injektion av gadoliniumkontrast intravenöst [ 5-8 ] , men för framställning av underbensartärer hos patienter med kritisk ischemi förefaller MRA utan kontrast vara fördelaktig ( egen erfarenhet ) .Tidigare studier där man jämfört DSA och MRA har omfattat små patientmaterial från enstaka institutioner , och man har använt olika undersökningstekniker .Att använda rätt teknik , och genomgående samma teknik , vid MRA-studier är viktigt eftersom utvecklingen är mycket snabb på detta område .Jämförande undersökningar måste därför genomföras på kort tid eftersom den använda MRA-tekniken annars kan bli omodern under studiens gång .Detta är nog en
av orsakerna till att man hittills endast haft små patientmaterial ; den aktuella studien är härvid ett föredöme .Ett exempel på metodens snabba utveckling är att den aktuella artikeln ej nämner kontrastförstärkt MRA , som är den teknik man framför allt utvärderar idag [ 5-8 ] .Multicenterstudie på kort tidI JAMA-artikelns studie [ 1 ] har man på den relativt korta tiden av 15 månader kunnat få fram en bra jämförelse mellan teknikerna .Detta har kunnat åstadkommas tack vare dels det stora materialet på 155 patienter , dels en noggrann planering där den behandlande kirurgen , radiologen och en erfaren statistiker varit med från början .Ytterligare orsaker till det snabba och konklusiva resultatet är noggranna protokoll med inklusions- och exklusionskriterier , väl uttänkta detaljer i undersökningsprocedurerna , inklusion av datakompetens vid de deltagande institutionerna och regelbundna kontakter institutionerna emellan .Studien föregicks dessutom av många pilotundersökningar för att
åstadkomma optimala förhållanden .Resultaten varierade mellan institutionernaResultaten från studien visar variationer över tid inom institutionerna och mellan bedömarna .Ett viktigt konstaterande är att det föreligger en inlärningsperiod i bedömningen och att resultaten för MRA jämfört med DSA är mellan 1,5 och 1,7 gånger bättre i den senare hälften av studien än i den första .Intressant är också att notera olikheterna mellan institutionerna .För MRA och DSA hade man på de olika institutionerna olika bedömare , men för DSA och facit , dvs intraoperativ angiografi , var det på vissa institutioner samma bedömare , och vid dessa institutioner hade man bättre resultat för DSA än andra institutioner .Val av facit viktigtEn viktig fråga när man utvärderar ny angiografisk teknik visavi etablerad teknik är vilket facit man har .I denna studie kan man kritisera det faktum att man använt intraoperativ kontrastangiografi , eftersom denna teknik kan tänkas ha samma tillkortakommanden som preoperativ
DSA .Dessutom har intraoperativ angiografi begränsningen att endast visualisera kärlen distalt om bypassgraften .Dock är intraoperativ angiografi det bästa man har att tillgå som facit för denna jämförelse .Den ger också sannolikt bäst upplysning om plats för distal anastomos .Kartläggning av proximala kärlbäddenVi har i det ovanstående ej diskuterat den anatomiska kartläggningen av proximala kärl på låret och i bäckenet , där man för närvarande ej har någon snabb och bra metod med MRA men där exempelvis ultraljud med doppler kan ge en bra översikt över dessa kärl [ 9 ] .Dock pågår en intensiv metodutveckling , där bl a kontrastförstärkt MRA torde vara en metod som ganska snabbt kan ge en översikt över den proximala kärlbädden [ 7 ] .FramtidenSlutligen kan man konstatera att den amerikanska studien verifierar åtminstone delar av de resultat som man tidigare presenterat i mindre studier , dvs att MRA är väl så bra som DSA för visualisering av underbens- och fotartärer vid kritisk ischemi
[ 10 , 11 ] .MRA torde ha en fördel jämfört med DSA med avseende på både kostnader [ 12 ] och patientkomfort .Flera studier liknande den beskrivna krävs för att man i framtiden skall få en uppfattning om de nya angiografiska teknikerna , dit man får räkna även angiografi med hjälp av datortomografi ( CTA ) , för även andra kärlområden än benen .Frågan är nog inte huruvida MRA är bättre än konventionell kontrastangiografi för diagnostik av kärlsjukdom utan snarare vilken metod ( MRA , CTA eller ultraljud med doppler ) som är att föredra vid olika sjukdomar och i olika delar av kärlträdet .Arteriell punktion med kontrastinjektion torde i framtiden ej vara indicerad vid diagnostik , utan endast vid olika interventionella åtgärder i kärlträdet – och kanske inte ens alltid då .
