Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Inga
blödningsrelaterade komplikationer noteradesTabell I. Sexton höftledsplastiker åren 1980-1995 utförda på 14 Jehovas vittnen ( K1 , K2 betecknar att båda höftlederna opererats ) .Många kirurger känner tveksamhet inför ett operativt ingrepp på en patient som tillhör Jehovas vittnen , vilkas tro inte tillåter blodtransfusion .Kirurgen har sin övertygelse och vittnet sin och därmed föreligger etiska problem för båda .Med modern teknik – bl a blodtvätt – är det möjligt att utföra höftledsplastik utan att använda homologt bankblod .Under perioden 1980-1995 har 16 primära höftledsplastiker utförts på 14 patienter , elva kvinnor och tre män ( Tabell I ) .Medelåldern var 69,5 år med en spridning på 34-85 år .Tolv av de opererade patienterna kom från Gävleborgs län , medan fyra patienter var från annat län .Ingen av patienterna accepterade bankblod .Samtliga deklarerade detta i en skriftlig försäkran där även operatören friades från ansvar om blödningskomplikation med dödlig utgång skulle inträffa
.Åtta patienter erhöll humant erytropoietin ( Recormon ) före operationen , i dosering 2 000 IE subkutant tre gånger per vecka under tre veckor .Samtidigt gavs peroral järnmedicinering 100 mg ´3 ( Duroferon vitamin ) .Hälften av patienterna fick ingen speciell förberedelse .Vid 14 av operationerna användes blodtvättmaskin ( Cell Saver ) .Medelvärdet av återfört blod var 350 ml med en spridning på mellan 100 och 1 045 ml .Desmopressin ( Octostim ) gavs vid fyra operationer , med 0,3 mg/kg under operationen och en andra dos efter sex timmar .Fjorton av patienterna erhöll cementerad protes ; vid två av operationerna insattes cementfri protes .Tolv av operationerna utfördes av en och samma kirurg ; en kirurg utförde två plastiker , resterande två operationer utfördes av olika kirurger .Samtliga operationer gjordes under spinal anestesi .Operationstiden varierade mellan 45 och 105 minuter ; medeltid 80 minuter .( Tabell I ) .ResultatI Tabell I redovisas total blödning under och efter
operationen , liksom pre- och postoperativa EVF ( hematokrit ) -värden .I den grupp om åtta patienter som ej erhöll erytropoietin före operationen var medelvärdet för EVF vid inläggning 39 ( spridning 34-45 ) .Motsvarande EVF-värde för de åtta patienter som fick erytropoietin var 45 ( spridning 35-53 ) .Medelvärdet för total blödning vid samtliga plastiker var 850 ml .Erytropoietinpatienterna blödde i genomsnitt 600 ml ; motsvarande värde för de patienter som inte fick erytropoietin var 1 100 ml .Medelvårdtiden var 13,5 dygn med en spridning på 8-30 dygn .Samtliga patienter har följts upp , men inga komplikationer att hänföra till höftoperationen har noterats .En patient har avlidit mer än två år efter operationen .DiskussionJehovas vittnen som religiös sekt skapades i slutet av 1870-talet [ 1 ] .År 1945 beslutade sekten att blodtransfusion bröt mot Guds lag .Min åsikt är att denna uppfattning skall respekteras .Så bör också den kirurg respekteras som inte vill operera utan möjlighet
att ge blodtransfusion .Detta är även Socialstyrelsens inställning [ 2 ] .Annan är situationen om det handlar om akuta , livräddande ingrepp på minderåriga .Där kan socialnämnd i samråd med läkare ta över föräldraansvaret [ 2 ] .Om ett ingrepp planeras på ett vuxet Jehovas vittne kan olika åtgärder vidtas för att minska blödningsrelaterade komplikationer :Hypotension .Nelson och Bowen har rapporterat om 89 höftplastiker utförda på Jehovas vittnen med användande av hypotension [ 3 ] .Jämfört med en kontrollgrupp reducerades blodförlust med 43 procent .Metoden kräver exakt dosering av det blodtryckssänkande preparatet och noggrann övervakning av patienten .Reducerat flöde av blod till vitala organ kan innebära risk , särskilt för patienter med hjärt-kärlsjukdom , cerebrovaskulär åkomma eller sviktande njurfunktion [ 1 , 3 ] .Vi har ej tillämpat metoden beroende på att den ej varit tillgänglig på vårt sjukhus .Desmopressin .Icke så få av kandidater till elektiv höftkirurgi har på grund av
smärta och värk tagit antiinflammatorisk medicin eller preparat innehållande acetylsalicylsyra , med försämrad trombocytfunktion och därmed förlängd blödningstid som följd .Desmopressin anges förbättra trombocytfunktionen och normalisera blödningstiden [ 4 ] .Vårt material om 16 höftledsplastiker , där fyra patienter erhöll desmopressin , är alltför litet för att kunna dokumentera detta .Vi planerar dock att låta desmopressin ingå i våra rutiner vid operation av Jehovas vittnen .Rekombinant humant erytropoietin .Erytropoietin administrerat preoperativt har påvisats höja EVF-värdet och minska behovet av blodtransfusion i samband med höftledsplastik [ 5 ] .Erytropoietin kan även ges efter ett ingrepp för att snabbare korrigera en postoperativ anemi [ 6 ] .I vårt material erhöll endast hälften av patienterna erytropoietin preoperativt beroende på att medlet introducerades i Sverige först 1990 .Den skillnad vad gäller blödning som noterades mellan grupperna med respektive utan erytropoietinbehandling
( Tabell I ) torde till stor del kunna förklaras av dels att erytropoietingruppen opererades efter 1992 , dels att kirurgens då större erfarenhet kan ha minskat blödningen .Problem kvarstår dock i att etablera effektiva behandlingsrutiner och optimal dosering [ 2 , 5 , 7 , 8 ] .I vår erytropoietinbehandlade grupp gavs en låg dos ( 2 000 IE subkutant tre gånger i veckan under tre veckor ) .Dosen bör dock troligen vara högre , kanske 10 000 IE en gång per vecka given tre till fyra veckor före planerat ingrepp , eventuellt följd av en veckas postoperativ behandling i dosering 10 000 IE ´ 2 .Järntillförseln måste vara tillräcklig emedan den retikulocytos som uppstår förbrukar mycket järn [ 7 ] .I vår serie gavs peroralt tvåvärt järn 300 mg/dygn .Ibland är intravenös järntillförsel nödvändig [ 9 , 10 ] .Jehovas vittnen accepterar vanligen ej erytropoietin innehållande humant albumin ( Eprex ) .Blodtvätt .I mitten av 1970-talet konstruerades den första säkra blodtvättmaskinen [
11 ] .Intraoperativ autolog blodtransfusion har visat sig reducera behovet av bankblod betydligt vid ortopedisk kirurgi [ 11-13 ] .En höftledsplastik kan beräknas blöda 500-2 000 ml [ 3 , 11 ] .I vår serie var den totala blödningen i snitt 850 ml .Blodtvätt användes vid 14 plastiker efter det att metoden introducerats på sjukhuset 1988 .Vid dessa operationer återfördes i snitt 350 ml blod med en spridning av 100-1 045 ml ( Tabell I ) .Tekniken innebär att tvättade röda blodkroppar återinförs patienten i en saltlösning .Tidigare kända komplikationer förekommer ej längre och metoden är säker och snabb [ 11 ] .Kostnaden per operation för engångsmaterial motsvarar cirka två enheter bankblod [ 2 ] .Vid ett besök av representanter för Jehovas vittnens huvudstyrelse 1988 meddelades att blodtvätt accepteras om blodet hela tiden är i kontakt med patientens cirkulation och i rörelse ( blodet » on-line » ) .En klinik beredd att operera ett Jehovas vittne bör ha tillgång till och erfarenhet av denna
typ av utrustning .OperationsteknikGivetvis är operationstid och operationsteknik av stor betydelse [ 14-16 ] .Medeloperationstiden i vår serie var relativt kort ( 80 minuter ) och medelblödningsmängden acceptabel ( 850 ml ) .I en serie om 107 höftplastiker angavs dock att medelvärdet av intraoperativ blödning endast var 300 ml ; postoperativ blödning från dränage fanns ej angiven [ 16 ] .Vi kunde notera att blödningsmängden minskade med ökande erfarenhet hos operatören .De åtta första patienterna i vår serie uppvisade en blodförlust på i snitt 1 100 ml ( spridning 500-2 200 ml ) .De åtta senare patienternas medelvärde för blödning var 600 ml ( 350-800 ml ) .SlutsatsDet går att operera Jehovas vittnen utan att ge bankblod .Dock krävs en noggrann planering av ingreppet .Vi avser att tills vidare tillämpa följande rutiner vad gäller elektiv höftkirurgi utförd på Jehovas vittnen :- Om hematokritvärdet understiger 42 procent ges erytropoietin 125 IE/kg subkutant en gång i veckan under fyra
veckors tid , samt Duroferon vitamin 100 mg ´ 3 dagligen .Erytropoietinbehandlingen avbryts om hematokritvärdet överstiger 48 procent ( veckokontroller ) .- Om den totala blödningsmängden överstiger 800 ml ges erytropoietin 10 000 IE subkutant 1-2 dagar postoperativt , samt Duroferon vitamin 100 mg ´ 3 dagligen .- Om blodtvätt skall användas under operationen ges desmopressin 0,3mg/kg omedelbart före operationen och sex timmar efter .- Trombosprofylax ges alltid .Jehovas vittnen har sjukhuskommittéer i varje län varifrån rikligt med litteratur och referenser kan erhållas .Socialstyrelsens rapport » Autolog transfusion » [ 2 ] rekommenderas varmt .
