Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Tankeväckande
men svårläst om dödshjälp John Keown, ed. Euthanasia examined. Ethical, clinical and legal perspectives. 340 sidor. Cambridge: Cambridge University Press, 1996. Pris £ 40. ISBN 0-521-451418. Recensent: docent Tore Nilstun, enheten för medicinsk etik, Lunds universitet. En av de mer omdiskuterade frågorna inom medicinsk etik gäller dödshjälp, och då speciellt aktiv dödshjälp. Litteraturen på området är enorm. Detta gäller speciellt bidrag som har debattkaraktär. Alla tänkbara argument bör rimligen ha framförts, både de som anses tala för dödshjälp och de som anses tala emot. Som försvar för att publicera ytterligare en skrift om ämnet skriver Keown i inledningen att detta bidrag är (eller eftersträvar att vara) »informed rather than ignorant, rational rather than emotional, and rest on argument rather than anecdotes». I detta avseende är väl boken knappast bättre eller sämre än de flesta andra på området. Filosofisk dialog Boken inleds med att två filosofer försöker föra en dialog. Johan Harris anser, med utgångspunkt i sin teori, att de som motsätter sig frivillig dödshjälp gör sig skyldiga till »a devastating, odious form of tyranny». John Finnis, däremot, anser att varje form av avsiktligt dödande, oberoende av om läkaren avstår från livsuppehållande behandling eller sätter in livsförkortande åtgärder, är moraliskt förkastlig. Även om de två herrarna knappast lyckas med något konstruktivt samtal, sex kapitel till trots, är deras bidrag ändå instruktiva. De visar på konsekvenserna av sina respektive etiska teorier: respekt för person (Harris) och sinnelagsetik (Finnis). Juridiska aspekter De fyra juristerna tar alla, fast på delvis olika sätt, upp frågor som rör dödshjälp och rättssäkerhet. De tycks vara ense om (eller förutsätta) att det i princip är möjligt att dra en skarp gräns mellan tillåten och otillåten aktiv dödshjälp, men att denna gräns i praktiken inte kan upprätthållas. Detta är en empirisk fråga, men de studier som gjorts av
erfarenheterna i Nederländerna tyder på att detta är ett reellt problem. Boken innehåller dock inga bidrag från jurister som förespråkar dödshjälp. Utdrag ur kommittérapport Bokens kanske mest intressanta kapitel innehåller ett utdrag från »the report of the House of Lords Select Committee on Medical Ethics». Denna kommitté, som publicerade sitt betänkande 1994, hade bl a i uppdrag att överväga etiska, rättsliga och kliniska aspekter på åtgärder, passiva och aktiva, som syftar till eller har som förutsebar effekt att patienten dör. I sin rapport utgår kommittén ifrån att det finns en viktig skillnad dels mellan passiv och aktiv, dels mellan intentioner och förutsedda men inte önskade konsekvenser. Den försvarar också tesen om den s k dubbla effekten, dvs att det är tillåtet för läkare att handla »with the objective of relieving pain or distress, and without the intention to kill». Allt detta är filosofiskt kontroversiellt, men i vardagsmoralen troligen väl förankrade uppfattningar.
Kommittén anser att användningen av uttrycket »passiv dödshjälp» är missvisande och att man i stället bör tala om beslut att avstå från eller avbryta livsuppehållande behandling, respektive beslut om att begränsa livsuppehållande behandling. Frågan om intentionernas etiska relevans förblir i detta sammanhang obesvarad, och motståndarna till passiv dödshjälp bemöts knappast med några sakargument. Föreslår straffändring Vad gäller frivillig, aktiv dödshjälp medger kommittén att det finns enskilda fall där »euthanasia may be seen by some to be appropriate» men att dessa enskilda fall inte gör det försvarbart att rättsligt tillåta sådana åtgärder. Kommittén slår fast att aktiv dödshjälp är mord, men uttrycker samtidigt önskemål om att det obligatoriska livstidsstraffet bör ändras. Detta skulle möjliggöra »the judicial process to take proper account of the circumstances of the case and the motives of the accused» – ett förslag som avvisades av den brittiska regeringen. Skev åsiktsbalans
Keown hävdar i sin inledning att boken är »a very reasonable balance» av argument för och emot dödshjälp. Jag är inte övertygad. Åtta av författarna, samt kommittén, tar i sina respektive bidrag klart avstånd från aktiv dödshjälp och endast tre av författarna är för. I två av bidragen går det inte att utläsa författarnas ståndpunkt. Denna skevhet till trots är »Euthanasia examined» en mycket tankeväckande, men ibland något svårläst bok, om den brittiska debatten. Om inget annat, så kan den påminna oss om hur svårt det är att åstadkomma en konstruktiv dialog om dödshjälp. · Självmord – det slutgiltiga avståndstagandet Colin Pritchard. Suicide – the ultimate rejection? A psycho-social study. 209 sidor. Buckingham-Philadelphia: Open University Press, 1995. Pris £ 12.99. ISBN 335190324. Recensent: docent Jan Beskow, centrum för suicidforskning och prevention, Karolinska institutet, Stockholm. Colin Pritchard, en socialvetenskapligt utbildad suicidforskare i England, har i denna
bok integrerat empirisk forskning, praktikerkunnande utifrån ett etiskt engagemang, samt kulturella inslag från historien, litteraturen och poesin för att skapa en egen bild av självmordsproblem och självmordsprevention. Han menar att varje område har sina begränsningar men att de kan berika varandra i en personligt utformad professionell roll. Livsfarligt avvisande Navet i detta försök är begreppet »ultimate rejection», det slutliga avvisandet, avståndstagandet eller bortstötningen. Det oåterkalleliga avståndstagandet från svår psykisk och fysisk smärta blir ett avståndtagande från livet självt. Men detta sker inte i ett tomrum utan är samtidigt ett avvisande av de närstående. Avsett eller ej upplever dessa att de inte har varit värdefulla nog för att motivera ett fortsatt liv. Men de kan också i sin tur avvisa den suicidnära personen. Subjektivt upplevd eller objektivt orsakad – avvisandet är potentiellt livsfarligt. Det är det som utlöser den suicidala handlingen. Det slutliga
avvisandet bygger på hur patienten och dennes närstående upplever situationen, t ex en depression. En sådan färgar förvisso patientens uppfattningar. Att i väntan på tillfrisknandet fästa mindre avseende vid dennes bedömningar kan emellertid bli livsfarligt. Personlig läggning och psykisk sjukdom ser författaren som ett tillstånds »form», en ram kring det psykologiska »innehållet». Det senare rymmer bl a resonemang om »depressionens mening», som är mycket olika för personer i olika åldrar och livssituationer. Den sjukes tolkningar interagerar med de närståendes. Terapeuten måste kunna kommunicera med patienten om dessa innebörder, för att denne ska kunna känna att han inte är ensam ens i sin svartaste förtvivlan. Kulturella aspekter Beskrivningen av självmordets kulturhistoria består av belysande exemplifieringar, som endast är lösligt relaterade till den samhälleliga bakgrund som de är ett uttryck för. De skiftande historiska ställningstagandena till självmord kan lära oss
respekt för variabiliteten. Detta är särskilt värdefullt i det moderna pluralistiska klassamhället, med dess ökade risk för bortstötningar. Det krävs särskild omtanke för att möta personer från olika etniska och demografiska grupper 3398 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 93 ? NR 39 ? 1996 NYA BÖCKERutan att ytterligare stöta bort dem. Betoning på sociala teorier Författaren betonar vikten av en sund vetenskaplig grund. Sociala teorier och somatiskt grundad psykiatri är utförligare beskrivna än psykologiska teorier. I ett programmatiskt tvärvetenskapligt perspektiv hade det också varit värdefullt med en övergripande kunskapsteoretisk ram. Indelningen i »psykiatrirelaterade» och »stressrelaterade» suicid (med 80 respektive 20 procent vardera) kan ge upphov till missförstånd. Är det inte den gamla uppdelningen i »endogen» och »exogen» som uppstått i ny form? Terminologiskt föredrar författaren att låta termen »självskada» (deliberate selfharm, DSH) få täcka även »parasuicid» och »självmordsförsök», som ju även rymmer handlingar av en annan karaktär, såsom mutilationer. Ojämn och föga nydanande Pritchards bok är personligt utformad. Hans huvudbudskap är väl värt att tillägna sig. Diskussionerna är bitvis intressanta. Boken är emellertid inte tillräckligt originell för att vara nydanande och lite för ojämn för att fungera som lärobok. · Utmärkt nordisk lärobok i ortopedi Otto Sneppen, Cody Bünger, Ivan Hvid, red. Ortopaedisk kirurgi. 3 udgave. 636 sidor. Köpenhamn: FADLs forlag, 1996. Pris 665 dkr. ISBN 87-7749-1351. Recensent: docent Lars T Lindberg, Abbekås. När den här danska läroboken i ortopedi recenserades första gången i Läkartidningen, av Göran Bauer 1986, avslutades recensionen med orden: »Förhoppningsvis kommer man snart att behöva en ny upplaga – ständiga revisioner har samma mognande effekt på läroböcker som lagring har för vin.» Sedan dess har boken reviderats vart femte år och utkommer nu med sin tredje omarbetade upplaga, och man kan helt instämma
i Bauers konstaterande. Boken har nu förbättrats så att det är svårt för en recensent att hitta något annat än småsaker att anmärka på. Omskriven upplaga Bokens uppläggning är densamma som i tidigare upplagor. Den är indelad i tre huvudavsnitt, ett med allmänna principer för diagnostik, behandling och traumatologi, ett för »allmän» ortopedi, där deformiteter, utvecklingsanomalier, amputationer, tumörer, reumatiska sjukdomar etc behandlas, och ett med regional ortopedi, där de ortopediska åkommorna tas upp alltefter anatomisk region. 19 författare, av vilka tio är nya, svarar för sina speciella kapitel. Samtliga kapitel är mer eller mindre omskrivna, förbättrade och moderniserade. Flera är helt nyskrivna t ex de om reumatiska åkommor, idrottsmedicin och skador, infektioner, bäckenskador och höftskador. Bildmaterialet är till stora delar förnyat till det bättre. Framför allt gäller detta röntgenbilderna med magnettomografi och tredimensionella datortomografibilder, färgbilder från
artroskopier, operationer och dissektionspreparat, som på ett utmärkt sätt illustrerar och förtydligar. Olika slag av ortopediska problem illustreras med t ex den lilla flickan utan armar som petar sig i näsan med ena stortån respektive bilden av den unge mannens splitternya motorcykel och operationsbilden av hans underben tagen två dagar senare. Nytt är också att flera kapitel om olika anatomiska regioner avslutas med en speciell genomgång av lämplig fysioterapeutisk behandling efter de olika operationerna eller skadorna. De flesta kapitlen avslutas också med hänvisning till referenser för den som vill lära mera. Tyvärr saknas detta i kapitlet om amputationer där det speciellt skulle ha behövts. Välskrivet och aktuellt Boken är så jämnt skriven att det är svårt att nämna något eller några kapitel framför de andra. Ryggkapitlet som inkluderar de spinala skadorna är dock utmärkt. Kapitlen om infektioner och om höftregionen är klara förbättringar jämfört med motsvarande i föregående
upplaga. Bra är också de korta, nytillkomna delarna om idrottsskador, där läkningen av bindväv och av muskel- och senskador diskuteras. Sammanfattningsvis är boken välskriven, högst aktuell och försedd med aktuella referenser, och den täcker väl det stora ortopediska fältet. Den är kanske något för omfattande för den som går kirurgikursen men passar utmärkt för den blivande ortopeden, allmänkirurgen eller allmänläkaren. Varför är boken okänd i Sverige? Det stora frågetecknet är varför denna bok fortfarande är helt okänd i Sverige? Vid sökning via Universitetsbiblioteket i Lund fanns ett enda exemplar av första upplagan registrerat i Sverige, Göran Bauers recensionsexemplar på ortopeden i Lund! Något exemplar av andra upplagan, utgiven 1991, fanns överhuvudtaget inte registrerat på något svenskt bibliotek. Och på Gleerups Universitetsbokhandel i Lund trodde man sig inte ha sålt ett enda exemplar av denna upplaga. Den nya upplagan är värd ett bättre öde. Några språksvårigheter kan
inte föreligga. Att läsa danska är för en svensk student betydligt lättare än att läsa engelska. En liten översättning är dock på sin plats. Det danska ordet »fuldskap» betyder höggradig alkoholberusning, vilket som bekant kan leda till tryckskada på radialisnerven. · Uppslagsverk om allt som påverkar karcinogenes Joseph C Arcus, ed. Chemical induction of cancer. Modulation and combination effects. An inventory of the many factors which influence carcinogenesis. 711 sidor. Boston-Basel-Berlin: Birkhäuser, 1996. Pris DM 212. ISBN 0-8176-37664. Recensent: Kari Hemminki, biovetenskaper vid Novum, Karolinska institutet/Huddinge. Den välkända serien »Chemical induction of cancer» producerades mellan 1966 och 1988. I dessa böcker behandlades cancerframkallande egenskaper hos enskilda kemikalier, av vilka de flesta anses orsaka cancer genom »gentoxisk mekanism». Unik sammanfattning I den här aktuella boken av samma författare diskuteras kemikalier och mekanismer som påverkar karcinogenes
genom andra mekanismer som många hävdar är viktiga i human cancer. Som underrubriken lyder finns det åtskilliga sådana faktorer, från kemikaliska och fysikaliska cokarcinogener till värdfaktorer typ ålder, hormonstatus, stress och fysisk aktivitet. Dessa beskrivs noggrant i uppslagsverkets 16 fyllda och välrefererade kapitel författade av kända forskare. Flera årtiondens djurexperimentella cancerforskning sammanfattas i detta unika verk. Kontroll av hypoteser Vad kan detta göra för nytta? Vill vi t ex veta vad det djurexperimentella underlaget för vitaminernas påstådda antikarcinogena verkan är slår vi upp kapitlet »Effect of diet: vitamins». Enligt tabellen har vitamin A och betakaroten testats i åtskilliga försök hos gnagare. Resultaten är mycket motstridiga. Samma gäller för vitamin C och E. Några stora kontrollerade humana studier har nyligen visat att dosering av vitamin A eller betakaroten, vilket skulle skydda mot cancer, möjligen ökar cancerrisken. Dessa studier
har i efterhand (och efter hundratals miljoner kronor) kritiserats på grund av saknade eller svaga hypoteser som föranledde dessa studier. Kanske så, men detta uppslagsverk lär vara en bra och billig första koll på svikande hypoteser. · LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 93 ? NR 39 ? 1996 3399 NYA BÖCKER Adressera korrespondens om nya böcker och recensioner till: Bokredaktionen, Läkartidningen, Box 5603, 114 86 Stockholm.
