Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Omhuldad
hypotes överges ?FörfattareHANS-OLOV ADAMIprofessor , institutionen för cancerepidemiologi , Akademiska sjukhuset , Uppsala ; adjungerad professor i epidemiologi vid Harvard University , Boston , USAALICJA WOLKdocent , institutionen för cancerepidemiologi , Akademiska sjukhuset , Uppsala .I dagarna publicerades en studie som sannolikt tvingar oss att ändra uppfattning om sambandet mellan fett och bröstcancer [ 1 ] .Detta ger oss anledning att rekapitulera det senaste decenniets utveckling när det gäller kunskaper och uppfattningar i frågan .År 1984 fastslog Cancerkommittén i sitt betänkande att det inte vore » orimligt att omkring hälften av tarm- och bröstcancerfallen skulle kunna ha för högt fettintag och/eller därmed associerade kostfaktorer som orsak » [ 2 ] .Hos många väcktes förhoppningar att det till sist blivit möjligt att förebygga bröstcancer , en vanlig , ofta dödlig sjukdom , men Cancerkommitténs bedömning vilade på bräcklig vetenskaplig grund [ 3 ] .Tio år senare ,
i mars 1994 , samlades forskare inom området kost och cancer till ett symposium vid IARC ( International Agency for Research on Cancer ) i Lyon .Där ställdes bland annat frågan huruvida hypotesen att hög fettkonsumtion ökar risken för bröstcancer är död .Svaret blev » almost » , och ingen hade något att invända .Redan två år tidigare hade Nature [ 4 ] i en ledare såsom » faddish infatuation » ( ungefär » trendig fix idé » ) betecknat föreställningen att fett är roten till all » dietary evil » .Hur kan man förklara denna omsvängning ?Djurexperiment och ekologiska dataHypotesen att fettrik kost ökar risken för bröstcancer har sitt ursprung i djurexperimentella data och i deskriptiva epidemiologiska studier .Redan för 50 år sedan visade sig högt intag av fett stimulera tumörutveckling hos gnagare .På 1970-talet avslöjades ett starkt positivt samband mellan nationell per capita-konsumtion av fett och dödlighet i bröstcancer [ 5 , 6 ] .Även andra observationer kring bröstcancer och internationella
variationer i förekomst , tidstrender och förändrad risk vid migration från låg- till högincidensländer pekade i den riktningen [ 3 , 5 , 6 ] .Ekologiska korrelationer kan emellertid vara vilseledande , eftersom exponeringen mäts inte hos enskilda individer utan hos grupper , ofta hela nationer .I det här fallet är det dessutom det fett som försvinner som mäts snarare än det som konsumeras .Man kan till exempel notera att den 40-procentiga ökningen av bröstcancerincidensen i USA under den senaste femtioårsperioden sammanfaller med en ökning av mängden producerat och importerat fett sammantaget .Däremot har den faktiska konsumtionen av fett minskat under samma tid [ 7 ] .Produktion och konsumtion av fett , liksom andra komponenter i kosten , kan också mycket väl samvariera med ickedietära faktorer som påverkar risken för bröstcancer .För att kunna beakta sådana störande effekter krävs analytiska epidemiologiska ( fall-kontroll eller kohort ) studier som grundas på detaljerad information
från enskilda individer .Analytiska epidemiologiska studierRedan när de första fall-kontrollstudierna av kost och bröstcancer publicerades i slutet av 1970- och början av 1980-talet , var oenigheten om ett samband stor och frågetecknen många [ 3 ] .En kritisk granskning som gjordes 1987 av 14 studier fann resultaten motsägelsefulla [ 8 ] , medan en omfattande analys några år senare av individuella data från tolv fall-kontrollstudier utförda i olika delar av världen ( s k poolad analys ) resulterade i rapport om ett statistiskt signifikant ( P < 0,001 ) samband mellan totalt fettintag och bröstcancerrisk [ 9 ] .Sammanlagt hade 4 427 kvinnor med bröstcancer jämförts med över 6 000 kvinnor utan bröstcancer .Sambandet var emellertid svagt ; man visade på en 35-procentig riskökning per 100 g fett , vilket innebär en osannolik ökning av den dagliga konsumtionen .Dessutom förelåg betydande heterogenitet mellan de olika studierna .Denna heterogenitet är föga överraskande , ty föreställningen
att fett kan orsaka bröstcancer hade nått sådan spridning att den i vissa studier mycket väl kan ha påverkat kvinnor med bröstcancer att överrapportera sin konsumtion .Senare publicerades empiriskt stöd för att sådana minnesfel , s k » recall bias » , förekommer i USA [ 10 ] , men inte t ex i Sverige [ 11 , 12 ] .Problemet undviks i prospektiva studier där information om kostvanor samlas innan personerna insjuknar .När flera prospektiva studier under 1990-talet publicerade negativa resultat ifrågasatte man allt oftare hypotesen om ett samband mellan totalt fettintag och bröstcancer [ 7 , 13-15 ] och uppfattade » recall bias » som den mest sannolika förklaringen till att fall-kontrollstudier oftare visade ett positivt samband , om än svagt [ 16 ] .Trots bristen på övertygande stöd från empiriska data har fett-bröstcancerhypotesen levt vidare och debatterats intensivt [ 17-19 ] .Starka förhoppningar har knutits till den , mycken vetenskaplig möda har ägnats åt den och stora ekonomiska
resurser har satts in ;avsevärd prestige har också stått på spel .Det kommer därför att krävas extraordinär vetenskaplig dokumentation innan den läggs åt sidan för att - i bästa fall - lämna plats för mer lovande hypoteser .Stor prospektiv studieNu publiceras den hittills största studien av fett och bröstcancer .Sju prospektiva studier från fyra länder ( USA , Kanada , Holland och Sverige ) som uppfyllde på förhand uppställda kriterier har ingått i en gemensam , poolad analys [ 1 ] .Man har kartlagt kostvanorna i vuxen ålder hos sammanlagt337 819 kvinnor ;4 980 fall av bröstcancer inträffade under uppföljningstiden .Syftet med denna uppläggning var att bemöta kritiken mot tidigare negativa resultat i enskilda prospektiva studier : låg statistisk styrka ( för litet antal bröstcancerfall ) , för stor homogenitet i fettintag bland de studerade kvinnorna och stort mätfel i skattningen av fettintag .Analysen gjordes på ett standardiserat sätt med korrektion såväl för totalt kaloriintag
, som för mätfel och andra riskfaktorer .Eftersom kostdata insamlades före bröstcancerdiagnos och samtliga analyser gjordes inom kohorterna undvek man de validitetsproblem som alltid hotar i fall-kontrollstudier .Resultaten av denna studie ger inget som helst stöd för hypotesen att högt totalt fettintag i vuxen ålder ökar risken för bröstcancer .Risken var densamma bland kvinnor i den högsta och den lägsta kvintilen av energijusterat fettintag ( relativ risk = 1,04 ;95 procents konfidensintervall 0,94-1,16 ) .Särskilda beräkningar kunde göras för kvinnor vilkas energiintag från fett varierade från mindre än 15 procent till mer än 45 procent ; man kunde då inte urskilja någon trend , ingenting tydde heller på att mycket låg fettkonsumtion har en skyddande effekt .Separata analyser gjordes också , dels för animaliskt och vegetabiliskt fett , dels för mättat , enkelomättat och fleromättat fett samt för kostkolesterol .Inga samband med bröstcancerrisk kunde avslöjas .En slutsats av denna
prospektiva studie - den största som kommer att finnas tillgänglig under överskådlig tid - är sålunda att sänkt totalt fettintag i vuxen ålder knappast har en mätbar inverkan på bröstcancerrisken .Därför måste man i än högre grad ifrågasätta värdet av den omfattande , kostsamma och redan tidigare mycket kontroversiella interventionsstudie som pågår i USA [ 4 , 18 , 19 ] .Den startade 1986 , avbröts 1988 och återupptogs i modifierad form 1991 .Huvudsyftet är att klarlägga - genom randomisering av 57 000 kvinnor - om en ändring av kostmönster från högt fettintag ( över 36 procent av kaloriintaget ) till lågt ( ca 20 procent ) minskar risken för bröstcancer och andra sjukdomar [ 19 ] .En annan , mer allmän , slutsats är att epidemiologiska forskningsresultat ofta är svårvärderade och måste tolkas försiktigt ; förhastade slutsatser vilseleder allmänheten och undergräver förtroendet för forskningsresultat .Gradvis ökade kunskaper , snarare än snabba genombrott , karakteriserar epidemiologisk
forskning .Den studie som nu publiceras [ 1 ] grundas på en lång arbetsprocess och på data som insamlats under nära två decennier .Intressant är också att bakom den står forskare som tidigare företrätt olika uppfattningar om sambandet fett-bröstcancer .Analys av olika fettyperDen stora prospektiva studien [ 1 ] noterade visserligen inget samband mellan olika typer av fett och bröstcancerrisk .Ändå kommer den kanske mest spännande utvecklingen i denna fråga sannolikt att grundas på analyser av olika fettyper .Man vet nämligen att det finns ett starkt positivt samband när det gäller enskilda individers konsumtion av t ex enkel- och fleromättat fett , men det krävs en mera avancerad statistisk analys än den som nu publiceras för att påvisa detta .De senaste åren har den så kallade medelhavsdieten uppmärksammats , ett kostmönster som , utan att vara strikt definierat , har flera typiska särdrag : relativt hög fettkonsumtion dominerad av olivolja , lågt intag av mättat fett , rikligt intag
av frukt , grönsaker , fullkornsbröd , pasta och vin , men begränsad köttkonsumtion .Komplexa kolhydrater , fiber , vitaminer , mineraler och antioxidanter präglar sålunda denna traditionella diet , liksom ett dominerande inslag av enkelomättat fett som svarar för minst 75 procent av olivoljans fettinnehåll .En gynnsam effekt av olivolja på risken att utveckla bröstcancer vore förenlig både med experimentella data och med sjukdomens deskriptiva epidemiologi , och hypotesen har nu också testats systematiskt för första gången i analytiska epidemiologiska studier .Under loppet av ett år har olivoljans eventuella betydelse analyserats i fyra fall-kontrollstudier - från Spanien , Grekland och Italien - och samtliga ger stöd för en måttlig skyddande effekt [ 20 ] .Man kan fråga sig : Är sambandet verkligt och kausalt ?Är det i så fall unikt för olivolja eller har enkelomättade fettsyror en allmänt skyddande effekt , som en studie antytt [ 7 ] ?Dessa frågor söker man nu besvara både i den
svenska delstudien [ Wolk och medarbetare , opublicerade data ] och i den samlade prospektiva studie [ 1 ] som kanske får oss att överge hypotesen om ett samband mellan totalt fettintag och bröstcancer .
