Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Helhetssyn
på fibromyalgi Unni Gunvaldsen Abusdal, Bård Natvig, red. Fibromyalgi? En bok om muskelsmerter. 162 sidor. Oslo: Tano, 1995. ISBN 82-518-33515. Recensent: överläkare Mikael Kjällman, kliniken för reumatologi, Falu lasarett, Falun. Denna bok på norska om fibromyalgi (FMS) är skriven av nio läkare, en psykolog och en patient. Bland läkare är följande specialiteter representerade: försäkringsmedicin, psykiatri, socialmedicin, neurologi, fysikalisk medicin, allmänmedicin, smärtforskning, biologisk och medicinsk psykologi. Den biomedicinska forskningen om fibromyalgi har visserligen inte bidragit särskilt mycket till förståelsen och behandlingen av denna komplicerade och för många »invalidiserande» åkomma, men det känns ändå konstigt att reumatologin inte är representerad, då mycket av den forskning och de teorier som framlagts ändå kommit från reumatologiskt håll. Målgrupp är i första hand hälsopersonal som kommer i kontakt med FMS, såsom läkare, sjuksköterska, sjukgymnast,
arbetsterapeut. Boken är dock skriven på ett okomplicerat språk och kan med behållning läsas även av lekmän. Kontroversiell diagnos Boken är uppdelad i tre delar. I del I berättar en patient under rubriken »Vägen ut ur ohälsa- Om att få och leva med fibromyalgi» om sig själv och hur hon har lyckats komma i något slags balans med sin fibromyalgi. Formuleringen av rubriken återspeglar mycket om innehållet i denna bok. I denna del av boken avhandlas också lite om det historiska perspektivet och om de diagnoskriterier som idag allmänt tillämpas. Många läkare har svårigheter med att ställa diagnosen, och jag tycker att denna del kunde ha varit lite utförligare. Man borde också ha betonat att fibromyalgi inte är ett rent smärtsyndrom utan att det finns en brokig flora av symtom som är allmänt förekommande hos dessa patienter och som för många är mer besvärande än värken. Tänkbara differentialdiagnoser och rimlig utredningsnivå borde även ha berörts. Diagnosen fibromyalgi är fortfarande
kontroversiell, och fördelar och nackdelar med att använda diagnosen diskuteras av olika författare i flera kapitel. Det tycks dock råda konsensus bland författarna om att fördelarna för patienten med att få en gripbar diagnos och därmed bekräftelse på sitt lidande överväger eftersom alla författarna trots allt använder diagnosen. Samhällsmedicinska aspekter belyses Del II behandlar FMS ur ett samhällsmedicinskt perspektiv. Begrepp som somatisering och medikalisering förklaras. Psykosociala orsaker och konsekvenser av fibromyalgin diskuteras ingående. Det komplexa smärtspelet mellan patient och läkare avhandlas i kapitlet »Fibromyalgi och kommunikation». Ett väsentligt kapitel är det som behandlar fibromyalgi i förhållande till sjukförsäkringen, där norska och svenska förhållanden tycks vara väldigt likartade. Statistik belyser samhällets kraftigt ökade kostnader för denna patientgrupp. De negativa effekterna av medikalisering och kronicitering genom passiv sjukskrivning betonas,
men författaren påpekar också att »Målet må altså være å forebygge behov for trygd, ikke å hindre folk i å få trygd», vilket förtjänar att påpekas med tanke på de skärpta sjukskrivningsregler som gäller sedan oktober 1995. Beteendeförändring mål för behandling I del III beskrivs psykobiologiska sätt att närma sig FMS, dvs hur psykiska och fysiska förhållanden hänger samman. Andra kapitel handlar om smärtfysiologi respektive funktionstest vid fibromyalgi. Det sista kapitlet beskriver den behandlingsmodell som tillämpas vid avdelningen för fysikalisk medicin och rehabilitering vid Ullevåls sjukhus, där tonvikten ligger på fysisk träning, samtal och social gruppdynamik. Patientgrupperna är blandade och består inte enbart av smärtpatienter utan även av t ex hjärtopererade patienter, och man undgår på så sätt en fixation kring smärtproblematiken. Målsättningen är att åstadkomma beteendeförändringar. För den som vill tillägna sig en helhetssyn på fibromyalgi kan jag varmt rekommendera
denna bok. · Psykiatri ur patienternas perspektiv Lena Steinholtz Ekecrantz. Patienternas psykiatri. En studie av institutionella erfarenheter. 247 sidor. Stockholm: Carlsson Bokförlag, 1995. Pris ca 275 kr. ISBN 917203-0399. Recensent: leg läkare Agnes Mesterton, Fouenheten, Södermalms psykiatriska sektor, Stockholm. Boken är en avhandling som författaren nyligen lade fram vid filosofiska fakulteten vid Linköpings universitet, Tema hälsa och samhälle. Lena Steinholtz har valt att belysa psykiatrin från 1950-talet och framåt, inte ur ämnesföreträdarnas, utan ur patienternas perspektiv. Ovanlig studie av patientskap Det är en ovanlig studie som hon har gjort. Hennes syfte är att studera »patientskapet». Författaren har uttryckligen velat studera patienternas egen upplevelse av vården på mentalsjukhus eller psykiatrisk klinik. Det är en kör av röster som beskriver ofta både dramatiska och traumatiska inläggningar, beroendet av psykofarmaka men också de plågsamma biverkningarna.
Avhandlingens källmaterial är insändare, patientskrivelser till Medicinalstyrelsen/ Socialstyrelsen, romaner och intervjuer som författaren gjort. Hon kontaktade pa-tientoch klientorganisationen RSMH (Riksförbundet för social och mental hälsa) och gjorde ett upprop i medlemstidningen Revansch där hon bad patienter höra av sig med beskrivningar av deras möte med psykiatrisk vård. Sociologisk utgångspunkt Genom detta tillvägagångssätt är det klart att man inte får en helt objektiv bild av flera decenniers psykiatrisk vård. De som svarar på ett upprop av det slag som författaren formulerat är sannolikt mer kritiska, har fler negativa erfarenheter än vad andra kan ha. Ändå tror jag att Lena Steinholtz har skrivit en bok som är representativ för hur många har upplevt psykiatrin under de gångna 40-50 åren. Författaren har lagt sitt öra nära patienternas röst, och det är avhandlingens styrka. Hon använder ett »underifrån»perspektiv och analyserar i detalj det gemensamma i patientberättelserna.
Det har blivit en kollektiv biografi. Hennes metodiska och teoretiska utgångspunkt är främst sociologisk och till dels socialantropologisk. Michel Foucaults syn på psykisk sjukdom som kulturell artefakt finns med i bakgrunden och Michail Bachtins betonande av dialogens betydelse för att uppleva att ett möte äger rum med en annan människa och i förlängningen att man har ett människovärde. Förändring i attityder Särskilt tydligt använder sig författaren av stämplings- och stigmatiseringsteorier. I fokus står patientens upplevelse av mötet med institutionen, anpassning till patientrollen, upplevelsen av utanförskap och avvikelse men också av uppror mot den identitet som psykiatrin föreskriver patienten. Det är en upprörande bild av patienternas upplevelse av rättslöshet, hjälplöshet och vanmakt. Man kan stundtals tycka sig förflyttad till en annan tid, men sorgligt nog är mycket av det som patienterna beskriver fortfarande representativt för psykiatrisk vård. Författaren
beskriver också den förändring i synen på den psykiatriska patienten och psykia612 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 93 ? NR 7 ? 1996 NYA BÖCKERtrins uppgift som framkommer i statliga utredningar, där vikten av att samverka med patienten och minska tvånget inom vården allt tydligare framhålls. Angelägen och lättläst Boken är angelägen för alla verksamma inom psykiatrisk vård, socialtjänst och angränsande områden. Den är lättläst och i högsta grad läsvärd. · Översikt över sjukdomar och skador i knäleden Malcolm F Macnicol. The problem knee. 2 ed. 214 sidor. Oxford-London-Boston: But-terworthHeinemann, 1995. Pris £ 50. ISBN 0-7506-04875. Recensent: docent Johan Kärrholm, ortopediska kliniken, Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg. »The problem knee» tar upp diagnostik och behandling av olika knäledsproblem upp till ca 40-50-årsåldern och exkluderar degenerativa ledsjukdomar liksom ledartroplastik. Kirurgiska behandlingsmetoder diskuteras men utan mer detaljerad operationshandledning, en
nackdel för ortopeden och kanske en fördel för andra presumtiva läsare. Det förekommer rikligt med, i allmänhet väl valda, illustrationer. Svårtolkad titel Titeln är vid första påseende svårtolkad. Man kan associera till specifika smärt- eller sjukdomstillstånd engagerande knäleden där behandling och diagnostik kan vålla speciella problem. I själva verket handlar det om mer grundläggande knäledsproblem från nyföddhetsperioden och framåt, oberoende av om tillståndet eller dess behandling är kontroversiell eller ej. Inte för ortopedspecialister De inledande kapitlen om anatomi och diagnostik är relativt överskådliga, speciellt delen om klinisk diagnostik. Vikten av noggrann anamnes och klinisk undersökning kan aldrig underskattas. Knäleden är dessutom lättillgänglig i detta sammanhang. Olika test av främre laxitet är relativt väl beskrivna i ord och bild, även om figurhänvisningarna ibland kan vara förvirrande eftersom de inte alltid syftar på de ledbandsskador som skall påvisas. För den oinvigde kan det batteri av test som presenteras, delvis för samma typ av instabilitet eller skada te sig något förvirrande. Boken hade vunnit på att inkludera dessa test med egennamn och användningsområden i den befintliga uppslagsdelen längst bak, för att göra det hela klarare. Inte minst med tanke på att bokens huvudsakliga målgrupp sannolikt inte blir ortopedspecialister. Även för den på ämnesområdet mer kunniga skulle det vara av värde att kunna slå upp namn på olika test med tillhörande kort beskrivning eftersom vissa av testen helt eller delvis undersöker samma sak och därför inte alltid hålls aktuella. I kapitlet om olika undersökningsmetoder har tyngdpunkten lagts på konventionell röntgen, artroskopi och magnetisk resonanstomografi. Dessa metoders möjligheter, begränsningar och eventuella komplikationer (gäller framför allt artroskopi) beskrivs rätt väl, vilket borde hjälpa den behandlande läkaren att på enklaste och billigaste sätt komma till rätt diagnos. Knäskador
hos växande barn har fått ett eget kapitel, vilket för barnortopeden kan te sig något tunt. Tanken är dock riktig – att i en och samma bok nå personer som behandlar knäledsskador i alla åldrar, eftersom skadepanorama och behandling skiljer sig väsentligt inte bara mellan växande individer och vuxna utan också mellan olika perioder under uppväxten. Kirurgisk behandling Den specifika delen om led-bandsoch meniskskador är välskriven och är, liksom övriga delar, relativt väl täckt med referenser till specifika studier. Författaren poängterar vikten av klara indikationsställningar vid kirurgisk behandling, särskilt som indikationerna har ändrats på grund av det senaste decenniets studier, och det optimala handläggandet vid vissa skador fortfarande till viss del är kontroversiellt. Mediala kollateralligamentsskador suturerades ofta under 1970-talet, men i flertalet situationer har konservativ behandling visat sig ge bättre resultat. Den kirurgiska behandlingen av främre korsbandsskador
har gått igenom flera faser, där konstgjorda ledband i stort har övergivits på grund av problem med slitageprodukter. Likaså har resorberbara skruvar och stift som används intra-artikulärt varit en besvikelse på grund av dålig hållfasthet och risk för synovit orsakad av nedbrytningsprodukter. Cirka en tredjedel av de patienter som drabbas av en främre korsbandsskada får inga eller minimala problem på kort sikt efter konservativ behandling. Av de återstående två tredjedelarna får många uttalade problem. En del av dessa kan förväntas bli bättre av en främre korsbandsrekonstruktion. Frågetecken kvarstår Många frågor kvarstår emellertid, inte minst när det gäller indikationer, användande av syntetisk ledbandsförstärkning eller ej, rehabilitering samt långtidsresultat. Texten framhärdar trots frågetecknen i en försiktig och välgrundad optimism när det gäller resultaten efter rekonstruktion av främre korsbandsskador, samtidigt som det är glädjande att författaren vid flera tillfällen framhåller
att bristen på kontrollerade studier innebär att vissa delar av denna verksamhet måste dokumenteras bättre. Samma attityd gäller i än högre grad kapitlet om patellofemorala problem där indikationerna för kirurgi har krympt under det senaste årtiondet till vissa definierade situationer med instabilitet av patella, eftersom effekterna av t ex kirurgisk behandling av patello-femorala smärttillstånd många gånger kan vara svåra att förutsäga. Det föreligger en dålig korrelation mellan artroskopifynd och symtom vid smärttillstånd i anslutning till knäskålen – vilket motiverar termen främre knäledssmärta i stället för femuro-patellärt smärttillstånd. Problemet med val av kirurgisk metod sammanfattas relativt väl i meningen »Whichever surgical procedure is recommended, the surgeon must be aware of the complications that may ensue and the fact that many patients will respond poorly to an operation, which addresses a syndrome where the cause of the symptoms is still so little understood».
Med andra ord: Hittar man ingen säker orsak till smärtorna bör konservativ behandling väljas. Otillräcklig information Den specifika traumadelen avslutas med ett mycket översiktligt frakturkapitel, där komplicerade klassifikationer räknas upp utan korresponderande bildmaterial. Överhuvudtaget är innehållet sparsamt och otillräckligt för ortopeder under utbildning. Avsnittet om icke-inflammatoriska tillstånd i knäleden ger översiktlig information om vissa typer av inflammatoriskinfektiös artrit och andra sjukdomstillstånd som kan vara lokaliserade till knäleden eller ge symtom från denna led. Avslutningsvis ges en kort (och för läkaren i allmänhet) otillräcklig information om avgränsningssyndrom, trombos och trycksår. Boken avslutas med ett allmänt och lite rörigt avsnitt om behandling av mjukdelsskador, som kanske kan vara av viss glädje för sjukgymnaster som behandlar akuta skador men knappast är tillräckligt omfattande om man har ett djupare idrottsmedicinskt intresse. Författarens okritiska optimism beträffande värdet av mätning av främre knäledslaxitet med »laxitetsmätare» (KT1000) för att diagnostisera korsbandsskador och mäta effekten av kirurgisk korsbandsrekonstruktion kan ifrågasättas. Lämpad för allmänläkare och sjukgymnaster »The problem knee» överblickar sjukdomstillstånd och skador av knäleden på en nivå som kan vara av värde för sjukgymnaster och vissa sjuksköterskor med speciell ortopedinriktning. Den kan också ha en plats inom läkarutbildningen för kandidater med speciellt intresse. Allmänläkare inom öppenvården som ser många patienter med knäledsproblem kan säkert också ha glädje av innehållet, trots att information om degenerativa knäledssjukdomar måste inhämtas på annat håll. Ortopeder i tidig SK-utbildning kan läsa boken som aptitretare, men måste komplettera med litteratur som bättre tar upp kirurgiska behandlingsmetoder och tränger djupare in i vissa av ämnesområdena. · LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 93 ? NR 7 ? 1996 613 NYA BÖCKER
