Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Kvalitetsvärdering
med psykosocial tyngdpunkt Jan Mainz. Problemidentifikation og kvalitetsvurdering i sundhedsvæsenet. Teori- metode-resultater. 361 sidor. Köpenhamn: Munksgaard, 1996. Pris 368 dkr. ISBN 87-16-117336. Recensent: chefsöverläkare Thomas Troëng, Blekingesjukhuset, Karlskrona. Den här boken är en doktorsavhandling. Författaren synes närmast vara samhällsmedicinare och för en kliniker är titeln kanske inte särskilt upphetsande. Dess första fjärdedel är emellertid en utmärkt introduktion till vad kvalitetssäkring kan innebära. Ett för många diffust område presenteras med historik, begreppsdefinitioner och metoder. Tyngdpunkten ligger på psykosociala förhållanden och kommunikationen mellan sjukvårdens olika delar. Ovanligt perspektiv Vi kliniker har av naturliga skäl koncentrerat oss på de me-dicinskttekniska aspekterna av sjukvårdens kvalitet, politiker och administratörer intresserar sig mer för organisatoriska strukturers optimala funktion och, givetvis, resursförbrukning.
Patientperspektivet, lekmannens uppfattning om kvaliteten i omhändertagandet, är en tredje, ytterst relevant aspekt av vårdkvalitet som hittills inte kommit fram så mycket i den professionella diskussionen. Tre dominerande problem Författarens litteraturgenomgång mynnar ut i att tre problem är särskilt intressanta att undersöka: bristen på kommunikation mellan primärvård och sluten vård, dålig kontinuitet och koordination inom sjukvården och bristande kommunikation mellan sjukvård och patient – aktuella frågor i den pågående svenska diskussionen kring primärvårdskonsult vid sjukhusklinikerna. Kvalitativ metodik Mainz? eget arbete har gjorts med kvalitativ metodik, dvs i stället för att på kvantitativt sätt studera ett representativt urval har han valt ut ett åttiotal »typiska» patienter, intervjuat dem och låtit dem föra dagbok över sina sjukvårdskontakter. Tillsammans med journaluppgifter och intervjuer med personal ges en trovärdig bild av vårdförloppen. En granskningspanel
fick sedan också värdera vårdkvaliteten i de olika vårdepisoderna. Inte oväntat är det mycket som fallerar i triangeldramat mellan patient, primärvård och slutenvård. En så självklar sak som epikriskopia till primärvården i anslutning till utskrivningen effektuerades bara i drygt hälften av fallen inom en vecka. (Recensentens klinik klarar det i 75 procent, är det tillräckligt bra?) En fjärdedel av patienterna rapporterade omotiverade förseningar av olika slag, och i kommunikationen patient-personal hade närmare hälften kritiska synpunkter på läkarbyten, ronder och på att samma frågor upprepas av varje ny läkare eller sköterska. Lärdom från patienterna Även om danska förhållanden skiljer sig en del från svenska finns mycket att begrunda i denna studie. Kanske är svensk sjukvård mindre hierarkisk och kontakterna primärvård-slutenvård bättre, men många av studiens observationer känner man igen. Kan det helt enkelt vara så att vi genom att fråga patienterna (på detta systematiska
sätt) kan lära oss något viktigt om hur sjukvården fungerar, och ibland inte fungerar? Jag tror det. · Initierad avhandling om narkomaners liv Bengt Svensson. Pundare, jonkare och andra – med narkotikan som följeslagare. 440 sidor. Stockholm: Carlsson Bokförlag AB, 1996. Pris ca 320 kr. ISBN 91-72030984. Recensent: med dr Jan Halldin, chefsöverläkare, toxikomanikliniken, Danderyds sjukhus, Stockholm. Bengt Svensson är forskare vid Socialhögskolan, Lunds universitet, och har tidigare arbetat i många år inom narkomanvården i Malmö. Boken »Pundare, jonkare och andra – med narkotikan som följeslagare» är hans avhandling som innehåller dels ingående fallstudier av narkomaners liv i Malmö, dels tematiska kapitel om olika aspekter av det narkomana vardagslivet. Med pundare avses de som tar amfetamin, med jonkare de som tar heroin. Erfarenhet av socialt arbete Författaren började studien efter att ha arbetat i många år som socialarbetare i Malmö och dessutom hållit hundratals föreläsningar
om narkotika och narkomanvård. Han gjorde sig fri från sin uppbindning till narkomanvården och klippte också av alla kontakter med Malmö socialförvaltning. Av personliga skäl ville han inte ge sig in i den narkomana miljön som fullständig deltagare, till skillnad från en i boken omnämnd svensk forskare som gick in i den narkomana världen med fullständigt deltagande, som gruppmedlem och med sitt egentliga syfte dolt för övriga medlemmar. Detta innebar att den senare forskaren själv använt amfetamin periodvis och även gjort sig skyldig till kriminella handlingar. Enligt min mening är det en självklarhet att en forskare inte, även om det sker i ett vällovligt forskningssyfte, bör ägna sig åt ett sådant kriminellt gränsöverskridande beteende. Det hedrar Bengt Svensson att han i sin forskning inte använt sådana metoder. Teoretiska utgångspunkter I ett kapitel presenteras de teoretiska utgångspunkterna, där begrepp som sociala världar och sociala identiteter är centrala. I ett
annat kapitel presenteras dels litteratur rörande forskning om narkomaners dagliga liv, dels görs en genomgång av olika självbiografiska texter skrivna av författare med egna erfarenheter av narkotikamissbruk. Bengt Svensson liknar förhållandet till narkotikan vid en kärleksaffär, och han vill därmed betona drogens betydelse. Han påpekar att drogens roll ofta tonas ner i litteraturen på bekostnad av sociala faktorer. Han skriver att heroinisten inte behöver någon annan att dela upplevelsen med. Detta synsätt överensstämmer i mångt och mycket med framlidne narkotikadebattören Nils Bejerots. Inblick i subkulturen I boken får man en bra inblick i den narkomana subkulturen i Malmö. Här beskrivs gemensamma föreställningar, värderingar och normer som fungerar som rättesnöre för medlemmar i narkomanvärlden. Intressant är också författarens påpekande att identiteten som narkoman hade högre värde i samhället i mitten på 1970-talet, då droganvändningen förknippades med rockmusik och ungdomsuppror,
än i början på 1990-talet då lagstiftningen gjort alla droganvändare till kriminella och medelåldern för narkomanerna stigit till över 30 år. I boken framkommer att det ibland händer att kvinnliga socialarbetare har förhållanden med manliga missbrukare. Detta problem, som jag själv flera gånger stött på inom missbrukarvården, bör lyftas fram på ett helt annat sätt än vad som idag i allmänhet görs. På ett par ställen i boken förekommer det att ett minderårigt barn är i sällskap med sin missbrukande moder. Jag kan i sammanhanget inte låta bli att undra över på vilket sätt socialtjänsten i dessa ärenden övervakar och värnar om barnens behov och rättigheter. Djupare analys saknas På många ställen i boken berättar narkomanerna att de förutom illegal narkotika också LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 92 ? NR 36 ? 1996 3059 NYA BÖCKERintar bensodiazepiner av typ Valium, Rohypnol och ibland även värktabletter av kodeintyp. Narkomaner använder ofta dessa läkemedel i berusningsoch avtändningssyfte
och får dem sannolikt för det mesta på läkarrecept. Beträffande sjukvården nämns att psykiatrin i Malmö varit kallsinnig mot stadens narkomaner och motsatt sig inläggning annat än när allvarliga akuta psykiatriska komplikationer tillstött. Jag saknar dock i boken en närmare diskussion och djupare analys av social- och sjukvårdens roll för narkomanernas liv och rehabilitering i Malmö. Viktig läsning för läkarkåren Sammanfattningsvis finner jag Bengt Svenssons avhandling vara en initierad, detaljrik och mycket engagerad bok om narkomanernas liv i Malmö. Jag tycker att det är viktigt att läkarkåren läser denna bok och också försöker skapa sig perspektiv bl a på hur narkomaner använder olika lugnande medel och värktabletter för att tända av eller berusa sig på. Detta måste vi inom läkarkåren känna till för att försöka förhindra att så inte sker fortsättningsvis. · Psykiatriskt allmänbildande om Prozac Peter D Kramer. Lyssna till Prozac. En psykiater utforskar hur antidepressiva
läkemedel kan omdana personligheten. Översättning: Per Rundgren. 420 sidor. Stockholm: Natur och Kultur, 1996. Pris ca 355 kr. ISBN 91-27058654. Elizabeth Wurtzel. Prozac. Min generations tröst. Översättning: Rikard Svartvik. 431 sidor. Lund: Leander Malmsten, 1995. Pris ca 280 kr. ISBN 91-88799-097. Recensent: professor Hans Ågren, institutionen för psykiatri, Mölndal. Så kan vi då på svenska avnjuta den amerikanska debatten om hur antidepressiva läkemedel verkar och inte verkar. Det massmediala intresset för de nya antidepressiva läkemedlen har varit enormt och oväntat på båda sidor om Atlanten. Dessa medel med nya och annorlunda biverkningar, som är så ogiftiga att de inte kan användas i självmordssyfte och som förefaller hjälpa mot en skog av mentala symtom (som en gång kallades neurotiska), har fascinerat läkare, patienter och skribenter. Läkare har med förundran sett hur medlen inte bara hjälpt mot rent depressiva symtom och på sina håll undrat vad den förfinade moderna
psykiatridiagnostiken egentligen tjänar till när botemedlet inte tycks ta hänsyn till några artificiella gränsdragningar. Patienter har uttryckt tacksamhet över att slippa vara torra i munnen och få behålla tankeskärpan med de nya medlen, som i varje fall inte är sämre till sina effekter än de gamla problematiska. Skribenter/journalister har förundrats och störts i invanda uppfattningar om kropp och själ och svängt mellan futuristiska drömmar om det perfekta pillret som till alla lycka bär och aggressiva varningar för den manipulativa pillerpsykiatrin som sysslar med att bibringa patienterna ett falskt lugn. Läkarens röst Peter Kramer är den amerikanske psykiater som 1993 publicerade sin berömda bok »Listening to Prozac». Kramer hade fått en typisk amerikansk psykiatriutbildning med tonvikt på psykoterapi och dynamiska överväganden i den kliniska vardagen. Han lärde sig modern psykofarmakologi på 1980-talet när den psykoanalytiska dominansen bröts. Han förde fram två budskap:
1) Antidepressiva läkemedel fungerar oavsett om depressionen kan »förstås» i en psykodynamisk referensram eller ej; 2) Dessa läkemedel borde kallas något annat än »antidepressiva» eftersom de visade sig ha oväntade och märkliga effekter på ingrodda personliga läggningar och (o)vanor. Deras minsta gemensamma nämnare föreföll vara att bidra till en ökad robusthet var gäller psykologisk överkänslighet (»lättkränkthet»). Man får en ökad självkänsla, förmår njuta och blir ofta mindre ilsk. Kramer ifrågasatte den vanliga gränsdragningen mellan kliniska psykiska syndrom och personlighetsstörningar och förde till torgs att ens personlighet, om man nu ville använda det ordet, skulle kunna förändras till det subjektivt bättre med farmakologiska interventioner. Kramers bok är en välbalanserad diskussion kring dessa relevanta spörsmål, och han är beläst och kunnig i modern psykiatrisk litteratur. En korrekt notapparat om 28 trycksidor avslöjar detta. Jag känner många som läst det engelska originalet
i en kritisk ambition men som ryckts med och stimulerats av resonemangen. Den föreliggande svenska versionen är utmärkt översatt och granskad och innehåller inga opsykiatriska grodor. Patientens röst Patienten och skribenten kommer till tals i Elizabeth Wurtzels omtalade bok som gavs ut i USA 1994 och snabbt översattes till svenska, i en likaledes utmärkt tolkning från ett svåröverförbart och jargongrikt ungdomsspråk. Wurtzel var den bråkiga judiska New York-flickan som topp-presterade i skolan i prepuberteten men som med åren blev alltmer impulsiv, aggressivt projicerande mot sin ensamstående mor (fadern finns vid horisonten betalande en del läkarräkningar, men inte alla). Hon pendlar mellan perioder av intensivt rastlös litterär produktivitet och perioder av djupaste olycka, präglade av en mängd självdestruktiva handlingar med aktiva suicidtankar (»den svarta vågen»). Hon skildrar sin och mammans sökande efter en effektiv psykiatrisk hjälp med både ironi och humor. Skolpsykologen
rekommenderade modern en manlig psykiater, som med sina samtal försökte tämja Elizabeth och kontrollera hennes repertoar av språklig och kroppslig aggressivitet vänd till lika delar utåt och inåt. Inget förändrades. Inneliggande på en psykiatrisk vårdavdelning efter ett suicidförsök träffar hon en kvinnlig psykiater som vågar ge den utspelande patienten ett antidepressivum, vilket alltså blir Prozac. Resten av boken handlar tämligen mångordigt om hur hon faktiskt stabiliseras både i sina periodiska svarta vågor och i sitt sätt av verbalt ta itu med omvärlden. Behandlingen är långt ifrån komplikationsfri. Hon prövar andra serotoninupptagshämmare och får till slut pröva kombination med litium innan hon mer långvarigt känner sig någorlunda harmonisk och aktiv, till den grad att hennes popmusikrecensioner och artiklar blir publicerade. Hennes bok om sig själv blir färdigskriven. Hon blir berömd och får till och med åka till Sverige. Wurtzels viktiga budskap är att dra en skarp
skiljelinje mellan narkotiska medel (som är de verkliga lyckopillren) och antidepressiva läkemedel. På samma sätt som Kramer men med en helt annan röstvolym framför Wurtzel insikten att även om en människa totalt tycker sig förstå bakgrunden till varför hon reagerar psykiskt så kan en stabilisering av hennes psyke med en bra medicin vara oerhört angelägen, eftersom chansen att man klarar sig med livet i behåll faktiskt ökar. Varnar för tudelat tänkande Dessa bägge välskrivna och rekommendabla böcker varnar för ett dikotomt tänkande där själen följer andra lagar än kroppen, där psykologi står emot biologi. Recensenten associerar till de rätt stora grupper i våra samhällen som i ord anser att man måste se »holistiskt» på människan, men som i handling agerar som om mediciner är ett principiellt ont, om än ibland nödvändiga, bara inte inom psykiatrin. Det hör till psykiatrisk allmänbildning att ha läst dem. · 3060 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 93 ? NR 36 ? 1996 NYA BÖCKER Vad kostar boken?
Det händer att den uppgift om bokpriset som Läkartidningen uppger i recensioner inte stämmer med det pris bokhandeln begär. Vi har successivt övergått till att ange priset i utgivarlandets valuta, eftersom många faktorer gör att ett omräknat pris lätt blir missvisande. Valutakursen kan variera, bokhandelns omkostnader likaså. Vi vill ge våra läsare rådet att kontrollera priset med bokhandeln innan boken beställs. Det händer att kostnaden för en bok blir upp till dubbelt så stor som en direkt omräkning efter valutakursen antyder.
