Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
FörfattareANDERS HÅKANSSONdocent , universitetslektor , samhällsmedicinska institutionen , Universitetssjukhuset MAS , MalmöANDERS ÅBERGmödrahälsovårdsöverläkare , Universitetssjukhuset i Lund .I den nyligen publicerade mödrahälsovårdsutredningen förordas gynekologen som patientansvarig läkare på den enskilda mödravårdscentralen .Undersökningar visar dock att icke-obstetriska problem är lika vanliga under graviditeten som obstetriska och att mödrahälsovård i primärvårdsregi ger lika gott resultat .Också när det gäller omhändertagandet av rökande kvinnor och av kvinnor med sociala problem är den allmänmedicinska kompetensen värdefull .I Socialstyrelsens principprogram från 1979 fastslogs att den svenska mödrahälsovården skulle innefatta graviditetsövervakning med möjlighet till föräldrautbildning , preventivmedelsrådgivning , förebyggande av abort och sexuellt överförda sjukdomar samt gynekologisk hälsokontroll .Samtliga dessa verksamhetsformer behandlas i den nyligen publicerade mödrahälsovårdsutredningen
» Hälsovård före , under och efter graviditet » [ 1 ] .Här nöjer vi oss med att kommentera mödrahälsovårdens dominerande verksamhetsområde , nämligen hälsoövervakningen under graviditeten .Vi vill också komplettera utredningen med en del relevanta referenser , nya såväl som gamla .Särskilt viktiga är de allmänmedicinska synpunkterna , eftersom ingen allmänläkarmedverkan ansetts behövlig i själva utredningen .Åter ändrade förutsättningarMödrahälsovårdsutredningen tillsattes mot bakgrund av alla de strukturförändringar som för några år sedan ägde rum inom den svenska hälso- och sjukvården .Vi hade fått en husläkarlag , som avskaffade chefsöverläkarbegreppet inom primärvården , en mängd olika finansieringssystem prövades på olika ställen inom landstingsvärlden , och ett flertal privata vårdalternativ såg dagens ljus , också inom mödravårdens område .Allt detta sågs som hot mot den goda acceptansen och kvaliteten inom den tidigare väl sammanhållna mödrahälsovården .Nu är
Husläkarlagen avskaffad och den värsta marknadsyran inom hälso- och sjukvården har lagt sig [ 2 ] .Också inom länssjukvården kommer chefsöverläkarbegreppet att avskaffas , och ersättas med verksamhetschef , utan krav på läkarkompetens .Förutsättningarna för en välfungerande mödrahälsovård har åter ändrats .Gynekologen inte självskrivenUtredningen betonar vikten av en sammanhållen ledning för mödrahälsovården inom varje förlossningskliniks upptagningsområde , och vi håller med .Mödrahälsovårdsöverläkaren , med samordningsbarnmorskan vid sin sida , kan lämpligen ha det medicinska verksamhetsansvaret , vilket , förutom ansvar för det medicinska innehållet , innebär ansvar för att den reproduktiva vårdkedjan är väl sammanlänkad och för att mödrahälsovårdens fortbildning och kvalitetsutveckling är väl fungerande .Det medicinska verksamhetsansvaret innefattar självklart inte handläggningen i det enskilda patientfallet , där den enskilde befattningshavaren alltid har ett eget yrkesansvar .Unikt
för den svenska mödrahälsovården är därvid barnmorskans dominerande och självständiga roll , något som skiljer sig från situationen i övriga Norden [ 3 ] och i övriga Västeuropa [ 4 ] .När det gäller vem som skall vara patientansvarig läkare på den enskilda mödravårdscentralen för utredningen utan större tvekan fram gynekologen som mest lämpad .Här vill vi anmäla avvikande uppfattning .Visserligen har det i storstäderna blivit så att barnmorskan vid sin sida mestadels har en gynekolog , men enligt vår uppfattning har också allmänmedicinaren en viktig funktion att fylla inom mödrahälsovården , inte bara i glesbygden .Samarbetsrutiner nyckelnI egna studier [ 5-7 ] har vi visat att icke-obstetriska problem är lika vanliga under graviditeten som obstetriska problem , och att flertalet av de problem som , enligt den internationella diagnosklassifikationen , klassas som obstetriska är av okomplicerad natur och mycket väl kan handläggas av allmänmedicinare .Självklart bör det också fungera
tvärtom , nämligen att gynekologen kan handlägga en del av graviditetens icke-obstetriska problem .Vi är övertygade om att såväl allmänläkaren som kvinnoläkaren kan fungera som mödravårdsläkare , förutsatt att de är såväl intresserade av som kompetenta för sina uppgifter .En annan förutsättning är att fungerande samarbetsrutiner finns , såväl ut mot övriga primärvården som in mot länssjukvården .Slutligen bör det , enligt ovan , finnas en verksamhetsansvarig gynekolog som mödrahälsovårdsöverläkare .Den reproduktiva vårdkedjan , » graviditet-förlossning-vården omedelbart efter förlossning » , förs fram i utredningen .Här har barnmorskan , gynekologen och kvinnokliniken sina givna platser .Livets vårdkedja , » från vaggan till graven » , är rimligen minst lika betydelsefull .Här har distriktssköterskan och distriktsläkaren sina företräden .Eller med mindre högtravande ord :När det gäller mödravårdscentralens samarbete med förlossningsenheten har gynekologen en fördel , men när det gäller
samarbetet med barnhälsovården och socialtjänsten har distriktsläkaren motsvarande fördel .Den allmänmedicinska kompetensen bör också vara värdefull när mödrahälsovården , i enlighet med utredningens rekommendationer , i ökande omfattning skall uppmärksamma behovet av psykosocialt stöd , främst till missbrukande kvinnor och invandrarkvinnor .En bra kombination , som under många år tillämpats vid mödravårdscentralerna i Lund , är att distriktsbarnmorska och distriktsläkare sköter den normala mödravårdsmottagningen , samt att gynekolog var tredje vecka kommer som konsult , för kvinnor med komplicerade obstetriska såväl som gynekologiska problem , men även för lokal fortbildning .Ingen skillnad i resultatenI en färsk randomiserad och kontrollerad studie från Skottland [ 8 ] kom man fram till att gynekologbesök inte behövs i mödrahälsovården för den normalgravida lågriskkvinnan , och att kvaliteten blir lika god om dessa kvinnors graviditetsövervakning sköts enbart av allmänläkare och
barnmorska .I allmänpraktikergruppen förbättrades kontinuiteten , samtidigt som antalet rutinbesök minskade .I en något äldre , populationsbaserad registerstudie från Kronobergs län [ 9 ] konstaterades att mödrahälsovård primärt ledd av distriktsläkare ger ett lika gott graviditetsresultat som mödrahälsovård primärt ledd av obstetriker .Distriktsbarnmorskorna deltog i graviditetsövervakningen på vanligt sätt i båda de studerade områdena , och vid behov remitterades de gravida kvinnorna för specialistmödravård .En brittisk översiktsartikel [ 10 ] , publicerad för några år sedan , redogör för de samlade erfarenheterna från sex olika primärvårdsbaserade projekt .Resultaten talar entydigt för att förnyad mödrahälsovård i primärvårdsregi ger minst lika gott resultat som traditionell brittisk mödrahälsovård , med delat ansvar mellan obstetriker och allmänpraktiker .Skräddarsydd mödrahälsovårdUtredningen föreslår ett reducerat antal rutinbesök för den normalgravida kvinnan , från tidigare omkring
tretton till framöver nio för förstföderskan och åtta för omföderskan .Ett av de tidiga besöken skall vara ett läkarbesök för gynekologisk undersökning , medicinsk bedömning och vårdplanering .En del kvinnor kan redan från början behöva särskild hälsoövervakning , eventuellt på specialklinik , för andra räcker det med ökad uppmärksamhet på den vanliga mödravårdscentralen .Också vi anser att en till den enskilda kvinnans behov skräddarsydd mödrahälsovård är något självklart att sträva efter .Ett minskat antal rutinbesök under lågriskgraviditeten är något som diskuterats i flera år och i flera länder .Redani » Hälsoövervakning vid normal graviditet » från 1991 [ 11 ] var man inne på en minskning av rutinbesöken , och en utveckling i den riktningen har därefter ägt rum på flera håll i landet .Exempelvis är i Skåne genomsnittsantalet besök under graviditeten för närvarande mellan åtta och tio .Nyligen har två stora , randomiserade och kontrollerade undersökningar publicerats , vilka ger
stöd för en sådan förändring .I London [ 12 ] jämfördes två grupper med 8,6 respektive 10,8 besök under graviditeten , och i Colorado , USA , [ 13 ] var jämförelsegruppernas besöksantal 10,3 respektive 12,9 .Såväl i Storbritannien som i USA var graviditetsresultatet likvärdigt , och gott , i de båda studiegrupperna .Medan engelskorna var aningen missnöjda med det minskade antalet besök var amerikanskorna lika nöjda oavsett antalet besök . » Generell havandeskapspenning » Med särskild glädje hälsar vi utredningens förslag om ändrade regler för socialförsäkring under graviditet .Man vill att fyra veckor av den nuvarande föräldrapenningstiden reserveras till tiden före förlossningen .Därmed vill man införa den » generella havandeskapspenning » som så många inom mödravården kämpat för under flera år .Även i Växjö har vi arbetat aktivt för en sådan förändring [ 14-16 ] och där också visat på en betydande besparingspotential i socialförsäkringssystemet [ 16 ] .De svenska reglerna kommer i
så fall att anpassas till förhållandena i övriga Europa [ 17 ] .Endast i fem länder , Island , Belgien , Grekland , Portugal och Spanien , kommer kvinnan framöver att kunna spara alla sina ledighetsdagar till efter förlossningen .Och i de fyra sistnämnda är den totala graviditetsledigheten endast mellan 13 och 16 veckor lång .Dålig diabetesuppföljningFör kvinnan innebär graviditeten en påfrestning , som ibland avslöjar eventuella svagheter , exempelvis utvecklas hypertoni eller diabetes .I allmänhet normaliseras blodtrycket och blodsockret efter förlossningen , men risken är stor att värdena åter stiger då kvinnan blir äldre .Distriktsläkaren har här en nyckelroll som kvinnans informatör och kontrollör på längre sikt .Uppföljningen av dessa riskgrupper har hittills varit otillräcklig , och här finns framöver en betydande potential för förbättrad kvinnohälsa .Därför är det olyckligt att utredningen föreslår att vi inte längre skall erbjuda den generella screening för graviditetsdiabetes
som senaste decenniet tillämpats i stora delar av landet .Detta särskilt som de vetenskapliga bevisen för värdet av diabetesscreening nu börjar komma , bland annat från Lund .Rökningen en utmaningJämfört med andra länder spelar socioekonomiska förhållanden en ganska liten roll för förlossningsutfallet i Sverige [ 18 ] .En betydande del av de skillnader som trots allt finns mellan olika socioekonomiska grupper kan dessutom förklaras av skillnader i rökvanor .I ytterligare en färsk svensk registerstudie [ 19 ] noterades att andelen rökare under tidig graviditet minskat under den senaste tioårsperioden , även för kvinnor med arbetaryrken , men att skillnaderna i rökfrekvens mellan olika socioekonomiska grupper bibehållits .I vårt eget material [ 20 ] kunde vi konstatera att kvinnor såväl med arbetaryrke som med tjänstemannayrke skrev in sig för mödrahälsovård tidigt i graviditeten och därefter gjorde lika många besök på mödravårdscentralen .Medan 37 procent av arbetarkvinnorna rökte vid
inskrivningen var motsvarande siffra för kvinnorna med tjänstemannayrken endast 22 procent .Här finns den svenska mödrahälsovårdens stora utmaning inför framtiden , att minska rökningen under graviditet för de socioekonomiskt minst privilegierade .Möjligheterna att lyckas är rimligen stora , alla rökande kvinnor är mer eller mindre motiverade , alla kommer i kontakt med mödrahälsovården tidigt i graviditeten , och alla träffar barnmorska och/eller läkare vid upprepade tillfällen .I det rökförebyggande arbetet behövs alla goda krafter , och här är det verkligen läge för samverkan , mellan barnmorskor och läkare , och mellan primärvård och länssjukvård .
