Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Resultat
av modellanalysFAKTARUTA 1Variabler för analys av effekter av vaccinering mot kikhostaFörfattareANDERS NORLUND ekon dr , hälsoekonomRAGNHILD KORNFÄLTdocent , barnhälsovårdsöverläkareTHOR LITHMANdocent , epidemiolog ; samtliga på hälso- och sjukvårdsavdelningen , Malmöhus läns landsting .Återinförandet av kikhostevaccination av spädbarn i det allmänna vaccinationsprogrammet på Barnavårdscentralen är angeläget .Den alltmer utbredda kikhostan utgör en allvarlig hälsorisk , belastar barnfamiljerna och orsakar sjukvård och samhälle avsevärda kostnader .Kostnader för vaccinering kommer att uppvägas av minskad vårdkonsumtion till följd av färre sjuka samt av minskade produktionsförluster i samhället genom minskat behov av föräldraledighet för vård av sjukt barn .Rutinmässig vaccination mot kikhosta , som upphörde i Sverige 1979 på grund av att vaccinet visat sig ha otillräckligt skyddande effekt och hög frekvens av biverkningar [ 1 ] , återinförs nu .Kikhosta i åldrarna 0-6 år rapporteras
ha ökat från 700 fall per 100 000 år 1981 till 3 200 år 1985 [ 1 ] .Antalet odlingsverifierade fall av kikhosta var år 1993 1 300 per 100 000 i åldern 0-6 år [ V Romanus och medarbetare , Smittskyddsinstitutet , pers medd 1994 ] .Den faktiska ökningen är ännu större då en underrapportering sker .Sannolikt insjuknar i Sverige minst 60 000 barn om året i kikhosta [ 2 ] .De kostnader för individer och samhälle som kikhosta medför är ansenliga .Många barn måste uppsöka läkare , och komplikationer till kikhosta är vanliga [ 1 , 3 ] .Föräldrarna måste ofta stanna hemma från arbetet för att ta hand om sina sjuka barn [ 3 ] .Inte enbart barn med kikhosta utan även de som misstänks ha kikhosta , vilka är fyra till fem gånger fler , behandlas ofta med erytromycin , vilket medför risk för resistensutveckling hos bakterier .Återinförandet av en allmän vaccination mot kikhosta uppfattas därför som angeläget [ 4 ] .Omfattande kliniska prövningar av acellulära kikhostevacciner i Sverige och Italien
visar att tre av de prövade vaccinerna har hög skyddseffekt mot typisk kikhosta , ett har 85 procents och två har 84 procents skyddseffekt , och också låg frekvens biverkningar [ 5 , 6 ] .Kostnaderna förenade med att införa ett nytt vaccin i det allmänna vaccinationsprogrammet på barnavårdscentraler bör vägas mot den förväntade nyttan .Avsikten med denna studie är att analysera värdet av kikhostevaccinationen från ett hälsoekonomiskt perspektiv .METODSamhällsekonomisk lönsamhet beräknas vanligtvis med någon av analysmodellerna kostnad-effektanalys , kostnad-nyttoanalys eller kostnad-intäktsanalys [ 7 ] .Kostnad – effektanalysHär används en kostnad-effektanalys .Ett krav för att den skall vara meningsfull är att studerade behandlingar kan jämföras med avseende på samma effektmått ( exempelvis antalet fall av kikhosta som kan undvikas ) .En beräkning görs över förväntat färre antal barn som insjuknar i kikhosta som en effekt av vaccination om den ges till en kohort barn under 1 års ålder
och som följs till 6 års ålder .Förväntade konsekvenser av vaccination för direkta sjukvårdskostnader ( för utnyttjade sjukvårdsresurser ) respektive indirekta kostnader ( för produktionsförluster till följd av föräldrarnas frånvaro från arbetet för att ta hand om sjuka barn ) kalkyleras .KänslighetsanalysI modellen antas att alla barn under 1 år i Malmöhus läns landsting ( MLL ) erbjuds vaccination mot kikhosta .Denna kohort jämförs med ett alternativ där samma kohort inte vaccineras .Effekterna följs till 6 års ålder .Känslighetsanalys med minimi- och maximinivåer kompletterar modellen .Specifikation av modellenBeräkningarna grundar sig på erhållna resultat av en nyligen avslutad klinisk prövning av kikhostevacciner [ 5 ] .Ett av de i prövningarna ingående vaccinerna visade en skyddseffekt på 85 procent mot serologisk eller odlingsverifierad typisk kikhosta och 21 dagar av hostattacker .Inga biverkningar utöver dem som difteri-/stelkrampsvaccinet ( DT ) ger noterades , dvs i huvudsak
lokal ömhet och rodnad på injektionsstället .Effekten av vaccinationen följs i våra beräkningar på en kohort barn fram till 6 års ålder efter introduktionen av ett vaccinationsprogram .Modellen baseras på demografiska/epidemiologiska variabler samt variabler som anger resursförbrukning i sjukvården respektive resursförluster i samhället , se Faktaruta 1 .Vid specifikation av modellens variabler har följande beaktats :Andel barn som vaccineras : Kikhostevaccin ges tillsammans med difteri- och stelkrampsvaccin , som nära 100 procent av spädbarnen får i vårt land .Ett realistiskt antagande är att 95 procent av barnen får kikhostevaccin i framtiden när dokumenterat biverkningsfria och effektiva vacciner finns tillgängliga .Immunskydd och år av skydd :Vaccination mot kikhosta förväntas ge en skyddseffekt på 85 procent som består i cirka fem år .Reaktioner på vaccination :De nya acellulära vaccinerna ger inga biverkningar utöver dem som visats vid vaccination mot difteri- och stelkramp
[ 5 ] .Incidens : Incidensen uppvisar stora variationer över tiden och i olika rapporteringssystem .Barnavårdscentraler ( BVC ) rapporterade år 1985 en incidens på 3 200 per 100 000 barn i åldern 0-6 år [ 1 ] .Baserat på erhållna rapporter om positiva odlingar till Smittskyddsinstitutet var 1993 den genomsnittliga årliga incidensen 1,28 procent [ V Romanus och medarbetare , Smittskyddsinstitutet , pers medd 1994 ] .I en studie , där även serologisk odling ingick , visade Mark att den kumulativa incidensen av kikhosta för 385 barn födda 1980 vid 6 års ålder uppgick till 53 procent , vilket är ca 20 procent mer än vad som rapporterades från BVC i samma område [ 8 ] .Odlingsverifierad kikhosta utgör endast cirka en femtedel av all kikhosta [ 1 ] .I denna studie används årliga genomsnittliga incidenstal ( Tabell I ) .Tre årliga incidensnivåer beaktas : odlingsverifierad kikhosta år 1993 multiplicerad med fem anges som huvudalternativ [ 6,4 procent ) , incidens baserad på BVC-rapporter som
minimum ( 3,2 procent ) och kumulativ incidens enligt Mark som maximum ( 8,7 procent ) .Smittsamheten påverkar incidenstalen .Med en sjunkande incidens av kikhosta i totalbefolkningen sjunker smittsamheten .Risken för smitta bedöms till ca 90 procent om annat sjukt barn finns i samma familj , i övriga fall skattas risken till ca 40 procent [ 9 ] .Därför har incidensen i kalkylen korrigerats ner till en beräknad smittrisk på 65 procent för huvudalternativet .Variabelvärden för känslighetsanalysen anges i Tabell II .Komplikationer vid kikhosta :Risken att avlida i kikhosta har beräknats till tre per 150 000 barn med kikhosta [ 1 ] .För insjuknande i encefalit beräknas risken till elva per 150 000 barn med kikhosta [ 1 ] .Enligt maxalternativet antas ca 6 procent av barn med rapporterad kikhosta behöva sluten vård [ 1 ] , barn under 1 år i genomsnitt sju och äldre barn fyra vårddagar ( Tabell II ) .Av sjukhusvårdade barn beräknas 0,7 procent behöva respiratorvård under i genomsnitt 4,4 dagar
[ 10 ] .I minimialternativet räknas med en vårddag för 5 procent av barnen med kikhosta [ 4 ] .Som huvudalternativ används 4,3 vårddagar för 5 procent av barnen , vilket är MLLs egna siffror i patientstatistiken för åren 1991-1993 [ Malmöhus läns landsting , pers medd 1994 ] .Läkarbesöken beräknas till 0,7 [ Malmöhus läns landsting , pers medd 1994 ] eller 1 , 3 [ 2 ] , Tabell II .Dödsrisk :Den normala överlevnadssannolikheten beräknas på basis av livslängdstabeller för 1988-1992 [ 11 ] .Vaccinationskostnader : Kostnaderna för de nya acellulära vaccinerna är inte fullständigt kända men kalkyleras här till 200 kr för tre doser , efter reducering för DT-vaccinet ( kostnad 50 kr ) , vilket är inkluderat i det nya kikhostevaccinet .Inga övriga kostnader antas uppkomma då vaccinering mot kikhosta ges i kombination med difteri- och stelkrampsvaccinering .Förbrukning av sjukvårdsresurser : Behov av sjukvård uttrycks antingen i form av läkarbesök eller vårddagar .Kostnaden för ett läkarbesök har beräknats på den genomsnittliga kostnaden för 1991 ( senast tillgängliga uppgifter )[ Landstingsförbundet , Stockholm , pers medd 1993 ] , framräknad till 1994 med hjälp av konsumentprisindex ( 980 kr ) .Beräkningsgrunderna framgår av Faktaruta 2 .Odlingskostnaderna beräknas till ca 90 kr per provtagning .Enligt statistik från de bakteriologiska laboratorierna i MLL går det en positiv odling på fem provtagningar .I kikhosteprövningI behandlas 29 procent av episoderna med kikhosta med antibiotika [ L Gustavsson , Lund , pers medd 1995 ] , och antibiotikakostnaden skattas till ca 100 kr per barn .Alla kostnader är beräknade till nuvärdet med en diskontering till 5 procent .Föräldrarnas frånvaro från arbetet till följd av barnets kikhosta : Föräldraledighet vid verifierad kikhosta anges i modellen till noll dagar i åldern under 12 månader .Föräldrar med barn över 1 år har i allmänhet en högre förvärvsfrekvens .I Marks studie använde 55 procent av mödrarna och 34 procent av fäderna
föräldraledighet i 11,8 respektive 4,8 dagar eller med 5,4 dagar som ett vägt genomsnitt [ 3 ] .Föräldraledighet vid barns kikhosta definieras här innebära en produktionsförlust motsvarande lönekostnaden inklusive sociala kostnader .Med beaktande av åldersfördelningen för kvinnor med nyfödda barn kan en genomsnittlig kostnad för produktionsförlusten till följd av föräldraledighet beräknas till 956 kr per dag ( motsvarande en månadslön av 12 800 kr ) .Tabell I. Incidenstal för kikhosta .FAKTARUTA 2För kalkylen använda kostnadsuppgifter , 1994 års nivåRESULTATEffekterna av vaccination mot kikhosta , baserade på ovan redovisade specifikation för kohorten barn i åldern under ett år i MLL , 6 970 barn per den 31 december 1994 , framgår av Tabell III .Enligt huvudalternativet skulle ett vaccinationsprogram mot kikhosta under en period av fern år medföra reducerade sjukvårdskostnader med totalt 5,9 miljoner kr .Produktionsförlusten för föräldraledighet skulle samtidigt minska med 4,3 miljoner
kr .Sammanlagt skulle det samhällsekonomiska resultatet förbättras med 10,2 miljoner kr.Sänkt sjukdomsincidensDen största nyttan med kikhostevaccination är att antalet insjuknade förväntas minska från 1 477 utan vaccinationsprogram , till 284 med vaccinationsprogram .dvs en minskning med ca 80 procent under en femårsperiod .Omräknat per 100 000 barn motsvarar effekterna av kikhostevaccinering enligt huvudalternativet över en period av sex år 17 115 färre sjuka barn och ett förbättrat samhällsekonomiskt resultat av ca 147 miljoner kr ( Tabell IV ) , förutom förväntad minskad ( statistisk ) dödlighet med 0,34 barn och minskad encefalit med 1,26 barn .Känslighetsanalysen visar att även om beräkningen baseras på de sämsta förväntade resultatutfallen ( minimialternativet , Tabell III ) , kan vaccination mot kikhosta av barn under 1 års ålder förväntas ge samhällsekonomisk vinst .Tabell III .Samhällsekonomiska effekter av kikhostevaccination av en kohort barn i åldern under 12 månader i Malmöhus läns landsting .Differens mellan vaccinationsprogram och ett tillstånd utan vaccinationsprogram , beräknat för en sexårsperiod med kostnaderna diskonterade till nuvärde .Tabell IV .Beräkning per 100 000 barn med utgångspunkt i kalkylerade samhällsekonomiska effekter av kikhostevaccination av en kohort barn i åldern under 12 månader i Malmöhus läns landsting .Differens mellan vaccinationsprogram och ett tillstånd utan vaccinationsprogram , beräknat för en sexårsperiod med kostnaderna diskonterade till nuvärde .Figur 1 .Kumulativ samhällsekonomisk vinst under en sexårsperiod av vaccinationsprogram riktat till 6 970 spädbarn .DISKUSSI0NEnligt våra beräkningar för MLL kommer vaccination mot kikhosta att ge positiva effekter ur flera perspektiv Figur 1 sammanfattar det förväntade samhällsekonomiska nettoresultatet , dvs vinsten av ett vaccinationsprogram i MLL .Omräkningen per 100 000 barn ( Tabell IV ) , vilket nästan motsvarar födelsetalet i Sverige , visar att i genomsnitt ca 2 900
iarre barn årligen kan förväntas insjukna i kikhosta efter vaccinering .Den sammanlagda kostnaden för vaccinet för 100 000 barn kan beräknas till ca 19 miljoner kr , vilket får ställas mot förväntade lägre samhällsekonomiska kostnader för sjukvård och föräldrarnas vård av sjuka barn motsvarande ca 166 miljoner kr , dvs det förväntade nettot motsvarar ca 147 miljoner kr.Känslighetsanalysen visar att effekterna av vaccinering mot kikhosta , även vid en miniminivå av incidens , motsvarande en lägsta nivå under en cykel av kikhosta , ger ett förväntat positivt utfall .Om den kalkylerade kostnaden för vaccinet , 200 kr , skulle öka kommer minimialternativet att förbli samhällsekonomiskt motiverat upp till en nivå av ca 350 kr för tre doser kikhostevaccin .För huvudalternativet är motsvarande nivå ca 1 750 kr.Samhällsekonomisk vinstDet firms få publicerade hälsoekonomiska beräkningar av kikhosta och kikhostevaccination .I Koplans studie över hälsoekomiska effekter av vaccination mot kikhosta
från 1979 genomförs beräkningar enligt ett förväntat pessimistiskt utfall motsvarande vårt minimialternativ [ 12 ] .Resultatet visar ändå en positiv kvot för nyttan av vaccination i förhållande till kostnaderna med 2,6:1 , vilket kan jämföras med kvoterna 2,0:1( 4,5 miljoner kronor : 2,2 miljoner kronor ;Tabell III ) enligt vårt minimialternativ och 3,5:1 ( 14,2 miljoner kronor : 4 miljoner kronor ) enligt huvudalternativet .I Hinmans studier [ 13 , 14 ] baserade på en kohort om en miljon barn för vilka beräkningar görs från födseln fram till 6 års ålder , visas att 9,2 procent färre barn av hela kohorten drabbas av kikhosta med ett genomfört vaccinationsprogram .Detta stämmer relativt väl med våra resultat , om man tar medelvärdet av minimi- och huvudalternativet , ( 5,7 + 17,1 ) / 2 = 11,4 procent .Resultatet av beräkningarna är givetvis en funktion av vilka variabelvärden som används .Förutsättningarna för våra beräkningar skiljer sig från Koplans huvudsakligen vad avser incidensen
för kikhosta , som av Koplan har uppskattats till 10 per 100 000 av totalbefolkningen .Detta kan jämföras med tolv fall per 100 000 enligt vårt minimialternativ [ 492 fall efter sex år fördelat på 565 000 invånare ) .Frågan om vilken incidensnivå som skall anses vara den riktiga är kanske omöjlig att besvara , då det för en smittsam sjukdom snarare handlar om lägsta respektive högsta utbredning .Vaccinering även av förskolebarnStatistik från Smittskyddsinstitutet och avslutade prövningar visar att kikhostan är mer utbredd och till sitt förlopp ofta svårare under förskoleåren än under spädbarnsåret .Även många vuxna , vaccinerade som spädbarn , får kikhosta .Genom de kikhostevaccinationsprojekt som nu pågår har 80-85 procent av Sveriges spädbarn födda 1 juni 1993 till 1 juni 1994 fått ett skydd mot kikhosta .Det tar dock lång tid att minska den totala incidensen av kikhosta genom en vaccination enbart i spädbarnsåldern .Man skulle därför kunna överväga att som en punktinsats erbjuda
kikhostevaccination till de ovaccinerade årgångarna av förskolebarn .Då kommer smittspridningen sannolikt snabbt att brytas , och en spädbarnsvaccination kombinerad med eventuell boosterdos kan hålla kikhostan under kontroll i framtiden .
