Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
LÄKARTIDNINGEN
? VOLYM 94 ? NR 13 ? 1997 1211 Rättspsykiatrin har sedan länge haft sitt huvudsakliga arbetsområde inom det straffrättsliga fältet [1]. Det har rört sig om undersökning och bedömning av lagöverträdare. Den tilltalade skall ha erkänt gärningen eller övertygande bevisning skall ha förebringats mot honom. Problem kan ibland uppstå när den misstänkte bestämt förnekar det som läggs honom till last eller om han vägrar att underkasta sig undersökning. Det sistnämnda torde vara ovanligt. Några författningsbestämmelser om tvångsvis ålagd undersökning av målsägare finns däremot inte. Understundom kan emellertid en sådan vara önskvärd såväl i dennes eget intresse som kanske mest som en rättssäkerhetsgaranti för den misstänkte. En av domstol förordnad sakkunnig läkare kan i vissa fall undersöka en målsägare med dennes samtycke. En serie komplikationer kan emellertid uppstå såväl medicinskt som juridiskt, och förfarandet torde vara ovanligt. En partssakkunnig (sakkunnigt vittne)
har sällan möjlighet att utföra en personlig undersökning av en målsägare. När det gäller sexualbrott [2] är frågorna särskilt känsliga eftersom det handlar om verklig eller endast påstådd brottslighet som kan gälla barn eller ungdomar och som är föremål för allmän uppmärksamhet av särskild kvalitet. Man talar ibland om »ett folkhälsoproblem» men också om sexhysteri med förebilder från häxprocesser. För att få en orienterande uppfattning om rättspsykiatriska insatser i sexualmål har jag gått igenom årgång l992 av rättspsykiatriska utlåtanden i Rättsmedicinalverkets centrala arkiv. Jag fann 46 utlåtanden som berörde brottmål inom kretsen sexuella övergrepp mot barn och ungdom, inklusive incest. Samtliga undersökta är män i åldrarna l8 till 76 år. Medianvärdet är omkring 43 år. 24 erkände, varav dock sex med vissa reservationer. Förnekanden förekom i 13 fall, i två eller tre av dessa var erkännandet otydligt på grund av explorandens psykiska tillstånd. I nio fall var det oklart
vilken inställning den misstänkte hade. Jag har valt ut två fall där den misstänkte energiskt förnekade brott. De refereras kort nedan. När domstolen förordnar om en rättspsykiatrisk undersökning har man rimligtvis bildat sig en uppfattning om den misstänktes psykiska tillstånd, särskilt beträffande frågan om rättspsykiatrisk vård kan komma ifråga som påföljd om brottet begåtts under påverkan av en »allvarlig psykisk störning». En äldre lagformulering »att undersökningen kan antas få betydelse på annat sätt för att avgöra målet» har numera fallit bort [3]. Det är givetvis vanskligt att göra psykiatriska bedömningar enbart på grundval av vad som kommit fram och formulerats i en rättspsykiatrisk undersökning. Erfarenheterna från de gamla utskrivningsnämnderna [4] gav ofta vid handen att diagnoser rätt snart måste omprövas eller nyanseras. De nya rekvisiten för vad som nu heter rättspsykiatrisk vård är dock mer restriktiva, strängare och kanske därför något mer tillförlitliga än
förr, må vara till priset av att ett antal psykiskt störda lagöverträdare intas i fängelse. I detta material finns antecknat rekommendation om rättspsykiatrisk vård i 15 fall, dvs i en tredjedel av fallen. I flera andra finns uppgifter som tyder på psykiska störningar av inte oväsentlig grad. Detta är inte överraskande eftersom materialet ju är ett urval med sikte på psykiska avvikelser. En hastig överblick över de kortfattade anteckningarna om psykiska symtom ger anledning att tro att ytterligare ett dussin fall borde räknas in i gruppen »behov av rättspsykiatrisk vård». Det skulle i så fall – med alla reservationer – röra sig om sammanlagt ca 60 procent med allvarligare psykiska störningar. Det är möjligt att detta stämmer med talet om psykiskt sjuka i fängelserna. Oftast avvikande människor En annan fråga är värd uppmärksamhet. Även i de övriga fallen är det inte fråga om genomsnittsmänniskor, alldeles oberoende av de brott de är anklagade för. Frågan gäller avvikelser såsom
pedofilirecidiv, alkoholism, känd exhibitionism och social missanpassning. Sammantaget möter man just det »klientel» som är väl känt inom rättspsykiatrin. »Normala» människor förekommer synbarligen knappast i detta material, med två undantag. Dessa män förnekar energiskt påståendena om brott. Fall 1 gäller en 52-årig man. Dottern anklagar honom för sexualövergrepp under många år och därtill att han i samråd med flickans mor fört henne till prostitution på sexklubbar. Flickan får kraftfullt stöd av ett par kvinnor som även tidigare varit intresserade av incestfall. Mannen dömdes till l0 års fängelse och modern senare till 5 års fängelse. Efter domen utvidgade flickan sina anklagelser och berättade att föräldrarna skulle ha lett henne in i absurda satanistiska orgier. Efter resning och förnyade rättegångar frikändes modern och mannens straff sänktes till 5 år. Barnpsykiater och rättspsykiater ansåg att han likväl utsatt flickan för sexualövergrepp som skulle ha medfört ett posttraumatiskt
stressyndrom med bris46 rättspsykiatriska problem i sexualmål SEXBROTT – HYSTERI ELLER FOLKHÄLSOPROBLEM? Författare RUDOLF SCHLAUG f d överläkare, Lund. DEBATT . ?? De nya rekvisiten för vad som nu heter rättspsykiatrisk vård är dock mer restriktiva, strängare och kanske därför mer tillförlitliga än förr, må vara till priset av att ett antal psykiskt störda lagöverträdare intas i fängelse. ?? Sexualbrott som handlar om verklig eller påstådd brottslighet mot barn eller ungdom blir föremål för allmän uppmärksamhet av särskild kvalitet. Man benämner detta allt från »folkhälsoproblem» till sexhysteri i häxprocessernas spår.tande verklighetsförankring som bakgrund för de satanistiska fantasierna. Mannen vidhåller sitt förnekande efter avtjänat straff. Fall 2 gäller en 51-årig man som beskylldes av sin 20-åriga dotter för incest. Övergreppen hade skett när hon var mellan 7 och 14 år gammal. Minnen av övergreppen hade framkommit så småningom, delvis under samtal med en socionom.
Som barn hade dottern varit sjuklig och haft täta kontakter med sjukvården. Drag av psykisk labilitet fanns noterat. Rättsmedicinsk undersökning utfördes med föga övertygande resultat. Mannen menade också att ett påtagligt ekonomiskt intresse legat bakom beskyllningarna, som han ansåg helt osanna. Förnekanden är vanliga Det är påfallande att sådana psykiska avvikelser eller störningar som skildras eller antyds i materialet sällan uppträder i de »vanliga» fallen av påstådda sexualövergrepp, dvs där rättspsykiatrisk undersökning ej utförts. Likaså är »erkännanden» där ovanliga. Det sistnämnda kan tolkas i två motsatta riktningar. Förnekanden är adekvata uttryck för oskuld eller för skydd av personlig självkänsla eller social position i ett brottmål där den utpekade är medveten om bevissvårigheterna. I dessa båda fall nekar männen till skuld. En granskning av de två målen (jag har tagit del av domar och en stor del av förundersökningarna) väcker emellertid hos mig starka tvivel
på männens skuld. När rättspsykiatern misstänker eller fastställer psykiska avvikelser hos män som förnekar sexualövergrepp grundar sig detta ofta, eller huvudsakligen, på antagandet om deras skuld. I de nyssnämnda två målen finns emellertid dessutom uppgifter som tyder på psykisk och social instabilitet hos målsägarna. I det första fallet var redan de ursprungliga anklagelserna extrema, och vid ett studium av uppkomstbetingelserna finner man betänkliga drag av påverkan. När sedan de helt absurda beskyllningarna tillkom framställde rättspsykiatern en särdeles otrolig förklaring som avsåg att bekräfta de ursprungliga domskälen. Därmed aktualiseras frågan hur rättspsykiaterns ställning är i de fall där den anklagade förnekar det brott som föranlett åtalet. Den frågan är värd en särskild undersökning. Referenser 1. Lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. 2. Brottsbalken, 6 kap. 3. Lag (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning. 4. Lag (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk
vård i vissa fall, 2 §. 1212 LÄKARTIDNINGEN ? VOLYM 94 ? NR 13 ? 1997 Antibiotika vid sinuit inte bättre än placebo En holländsk primärvårdstudie av 214 vuxna patienter som röntgats på grund av misstanke om akut maxillarsinuit visar att behandling med antibiotika inte ger bättre resultat än placebo. De som ingick i studien hade onormala fynd vid röntgen. 108 fick 750 mg amoxicillin tre gånger per dag i en vecka och 106 fick placebo. Efter två veckor hade symtomen lindrats väsentligt eller försvunnit hos 83 procent av dem som fått antibiotika och hos 77 procent i placebogruppen. Frekvensen av biverkningar var 28 respektive 9 procent och andelen återfall under uppföljningsåret 21 och 17 procent. Forskarna bakom studien drar slutsatsen att man inte behöver röntga vid akut sinuit i primärvården och att det i regel räcker med symtomatisk behandling. Om det behövs antibiotika i svårare fall, dvs för dem som inte blir bättre efter 2-3 veckor, behöver studeras ytterligare. Lancet
1997; 349: 6837. Antibiotika vid halsont medikaliserar problemet Systematiska översikter har visat att antibiotika endast har blygsam effekt vid ont i halsen. Men de patienter som får antibiotika direkt får en stärkt tilltro till antibiotika och är också mer benägna att söka läkare nästa gång, problemet medikaliseras. Det visar en brittisk undersökning av 716 patienter som sökte allmänläkare för ont i halsen; 84 procent av dem hade tonsillit eller faryngit. Före studiestarten exkluderades de som var så svårt sjuka att det ansågs oetiskt att inte ge antibiotika. Patienterna delades sedan i tre ungefär lika stora grupper. En fick antibiotika under tio dagar, en fick inget recept alls och en tredje grupp fick komma tillbaka för att få antibiotika om symtomen inte börjat ge sig efter tre dagar. I den sistnämnda gruppen var det 69 procent som aldrig använde antibiotika. Man fann inga signifikanta skillnader mellan grupperna i fråga om andelen som var bättre på tredje dagen, inte
heller i fråga om symtomduration eller frånvaro från arbete eller skola. Attityderna till antibiotika och läkarbesök klarlades genom enkätfrågor i den dagbok patienterna förde tills symtomen försvunnit. BMJ 1997; 314: 7227. Rökning efter koronaringrepp ökar risk för infarkt och död Patienter som fortsätter att röka sedan de opererats med koronarangioplastik löper större risk att få Qvågsinfarkt och att dö än de som inte röker. Det visar en amerikansk uppföljning av 2 009 icke-rökare, 2 259 som slutat röka före ingreppet, 435 som slutat strax efter samt 734 som rökte både före och efter ingreppet. Alla hade sjukdom av samma svårighetsgrad. Under en uppföljningstid på som längst 16 år hade de som fortsatte röka i förhållande till icke-rökarna en relativ risk på 1,76 för att dö, medan deras relativa risk för Q-vågsinfarkt var 2,0. De som fortsatte röka löpte 44 procent större risk att dö under uppföljningstiden än de som slutade direkt efter ingreppet N Engl J Med 1997; 336: 75561.
Inhalerade steroider i högdos kan ge patologiskt ögontryck? Eftersom användningen av inhalerade steroider mot astma och steroider mot olika typer av rinit ökat, också vad gäller höga doser, har risken för systemeffekter kommit i blickpunkten. En kanadensisk fall-kontrollstudie av 9 793 äldre patienter, som fått diagnosen borderline-glaukom eller öppenvinkelglaukom, talar visserligen inte för att de som använder steroider för inhalering eller i näsan generellt har förhöjd risk för dessa ögonproblem.Om det däremot gäller höga doser och behandling under längre tid (tre månader eller mer) bör man kontrollera ögontrycket, eftersom risken för ögonproblem i studien var 44 procent större i denna grupp än bland kontrollpatienter. Och om förhöjt ögontryck eller öppenvinkelglaukom diagnostiseras bör man ifrågasätta patientens användning av inhalerade eller nasala steroider, anser forskarna. JAMA 1997; 277: 7227. Amerikanska psykiatrer leder skilsmässoligan Uppföljning av 1 118 gifta amerikanska
läkare visar att 29 procent hade skilt sig efter 30 år. De som gifte sig efter 1958 hade dubbelt så hög skilsmässofrekvens som de som gifte sig före 1953. I förhållande till internmedicinarna hade psykiatrer en relativ risk för skilsmässa på 2,7, kirurger 1,7, patologer 1,1 och barnläkare 0,9. N Engl J Med 1997; 336: 8003. KORTKLIPPT
