Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
En
beräkning av kostnadseffektiviteten av kolesterolsänkning med simvastatin hos patienter med manifest ischemisk hjärtsjukdom har gjorts , baserad på resultaten från Scandinavian Simvastatin Survival Study .Kostnaden beräknades som simvastatins behandlingskostnad minus minskade sjukvårdskostnader , vilket gav en genomsnittlig kostnad per vunnet levnadsår på 56 400 kronor – ett klart kostnadseffektivt resultat jämfört med andra former av behandling .Figur 1 .Överlevnaden i simvastatin- och placebogruppen under 4S och antagen överlevnad efter studiens avslutning enligt Kaplan-Meier .Idag ställs större krav på att kostnaden för en ny behandlingsform relateras till dess vinster såväl i minskad dödlighet som i sjuklighet och förbättrad livskvalitet .Detta är av stor vikt i en situation med minskande sjukvårdsresurser å ena sidan och allt dyrare medicinska behandlingsmetoder å den andra .En kostnads-effektivitetsanalys av en viss behandling kan därvid utgöra ett beslutsunderlag för sjukvårdsprioriteringar
.Detta torde vara av särskild vikt vid preventiva behandlingsåtgärder såsom behandling av t ex högt blodtryck och höga blodlipider som kan bli aktuell för stora befolkningsgrupper och därmed dra höga kostnader .Ett flertal ekonomiska utvärderingar av hypertonibehandling har gjorts [ 1 , 2 ] och ämnet har särskilt uppmärksammats i en SBU-rapport [ 3 ] .Färre kostnads-effektivitetsanalyser har gjorts av hyperlipidemibehandling .De som har publicerats har mestadels baserats på epidemiologiska prospektiva data , vanligen Framingham-undersökningen [ 4 ] .Scandinavian Simvastatin Survival Study ( 4S ) är en interventionsstudie med total mortalitet som primärt effektmått , och kan därför ge en mer tillförlitlig grund för en kostnads-effektivitetsanalys [ 5 ] .4S-studien har tidigare presenterats i Läkartidningen [ 6 ] .Av 2 221 simvastatinbehandlade patienter med ischemisk hjärtsjukdom och ett kolesterolvärde mellan 5,5 och 8 mmol/l avled 182 , mot 256 av 2 223 i placebogruppen
.Även icke dödliga hjärtinfarkter , liksom ett flertal diagnoser och behandlingar relaterade till aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom , minskade kraftigt i den simvastatinbehandlade gruppen .I en senare publikation har vi visat att sjukvårdsresurserna utnyttjades i väsentligt lägre utsträckning av simvastatinbehandlade patienter än av placebobehandlade [ 7 ] .Exempelvis var antalet dagar som tillbringats på sjukhus 9 951 respektive 15 089 ( P < 0,0001 ) .Publicerade resultat fastslår den kliniska nyttan av kolesterolsänkning hos patienter med kranskärlssjukdom .En allmän tillämpning av dessa resultat i medicinsk praxis fordrar emellertid också en hälsoekonomisk analys .Vi har därför utfört en kostnads-effektivitetsanalys av behandling av kranskärlspatienter med simvastatin .Den utnyttjade mätvariabeln har varit kostnad per vunnet levnadsår .Denna presentation är baserad på två nyligen publicerade studier [ 8 , 9 ] .Metod4S databas användes i analysen .Data insamlades prospektivt beträffande
såväl sjukhusinläggningar på grund av kardiovaskulär sjukdom och revaskulariseringar som intaget av simvastatin .Dessa data kombinerades med svenska kostnader för kostnads-effektivitetsanalysen enligt följande formel :Kostnad per vunnet levnadsår ( VLÅ ) =( Simvastatins behandlingskostad ) - ( minskade sjukvårdskostnader ) vunna levnadsårSimvastatin påverkade endast i begränsad utsträckning förbrukningen av andra kardiovaskulära läkemedel , varför dessa inte togs med i beräkningen .Kostnadsökningen för simvastatin beräknades som kostnaden för läkemedlet , inte för läkarbesök eller laboratorieanalyser , eftersom dessa ansågs vara en del av gängse behandling av kranskärlspatienter .Däremot inkluderades dessa kostnader i en sensitivitetsanalys [ 8 ] .Till grund för beräkningen av kostnaden för kardiovaskulär sjukhusvård låg svenska beräkningar av kostnaden per vårdtillfälle i olika diagnosrelaterade grupper .Totalantalet vunna levnadsår beräknades utifrån ytan mellan överlevnadskurvorna
enligt Kaplan-Meier under 5,5 år med 5 procents diskontering per år .Tilläggsvinsten av att vara vid liv efter 5,5 år beräknades genom antagandet att resterande medellivslängd var tio år , att alla var döda efter 20 år och således medeldödligheten var 5 procent per år ( Figur 1 ) .Som alternativ till Kaplan-Meiermetoden gjordes också en känslighetsanalys baserad på 20 procents variation i beräknad återstående livslängd vid studieslut , s k Weibull-analys , som alternativ till Kaplan-Meier-metoden .Weibull-analysen beräknar återstående livslängd med hjälp av data i studien , medan Kaplan-Meier baseras på externa epidemiologiska data .För känslighetsanalysen inkluderades också kostnader för att starta och följa simvastatinbehandlingen både utan och med läkarbesök .Kostnaden för laboratorietesten sattes till 382 kronor , läkarbesök till 788 kronor , båda i 1991 års penningvärde och uppräknade med 15,9 procents inflation till 1995 .Man räknade med fyra laboratorieanalyser och fyra läkarbesök för det första året , därefter årliga kontroller .Analys gjordes också beträffande betydelsen av olika diskonteringar .I en mer detaljerad studie gjordes också subgruppsanalys för att studera kostnadseffektiviteten i åldersgrupperna 35 , 59 och 70 år ( män och kvinnor ) samt vid initiala kolesterolvärdena 5,5 , 6,75 och 8 mmol/l [ 9 ] .Uppdelning gjordes även i direkta och indirekta kostnader .Tabell I. Känslighetsanalys av kostnadseffektiviteten i 4S .Tabell II .Kostnad per vunnet levnadsår under behandling med simvastatin enligt 4S .Uppdelning på olika initiala kolesterolvärden , kön och ålder .Behandlingslängd fem år , avräkning 5 procent per år , 1995 års priser , svenska kronor .KB = kostnadsbesparande .ResultatSimvastatinkostnaden beräknades utifrån det läkemedelsintag som patienterna hade i den aktiva gruppen .Den genomsnittliga simvastatinkostnaden blev då 12:23 kronor per dag och patient , den diskonterade kostnaden under studien 21 100 kronor per patient .Den totala sjukvårdskostnaden
för akuta kardiovaskulära episoder och åtgärder i placebogruppen var 52,8 miljoner kronor , jämfört med 36,0 miljoner kronor i simvastatingruppen , en 32-procentig minskning med 16,8 miljoner kronor , eller 7 560 kronor per patient .Kostnaden per patient och år i simvastatingruppen blev därmed läkemedelskostnaden 21 100 kronor minus minskade sjukvårdskostnader 7 560 kronor = 13 540 kronor .Totala diskonterade vunna förväntade överlevnadsår var 0,240 år eller odiskonterat 0,377 år för alla i simvastatingruppen .Kostnaden per diskonterat levnadsår blev då 13 540 kronor/0 , 240 år = 56 400 kronor .I Tabell I redovisas resultatet av känslighetsanalysen , som bekräftar att erhållen kostnad per vunnet levnadsår är robust och stabil över ett flertal alternativa förutsättningar .I Tabell II anges kostnaden per vunnet levnadsår i olika kategorier i 4S .Simvastatin är mer kostnadseffektivt i behandlingen av män .Kostnadseffektiviteten ökar med ökande kolesterolvärden .Om endast
direkta kostnader tas med i beräkningen minskar kostnaden per vunnet levnadsår med ökande ålder .Om indirekta kostnader tas med i beräkningen blir behandlingen kostnadsbesparande både för yngre män och yngre kvinnor på alla kolesterolnivåer .DiskussionKostnaden 56 400 kronor per vunnet levnadsår är baserad endast på direkta kostnader och är därför sannolikt ett alltför högt värde , eftersom minskningen i sjuklighet med simvastatin också ger vinster i indirekta kostnader .Vi har dock valt att särredovisa de direkta och indirekta kostnaderna , eftersom de senare vinsterna tillkommer sjukförsäkringen och samhället i stort , ej sjukvården .Dessutom kan vissa direkta kostnader som ej medtagits i denna analys - såsom öppenvård inklusive ambulant hjärtkateterisering , vårdhems- och hemvårdskostnader - sannolikt bidra till att reducera kostnaderna .Ökad livskvalitet beroende på minskad frekvens av angina pectoris och hjärtsvikt har ej heller tagits med i beräkningen .För att rätt kunna bedöma
vad kostnadseffektiviteten för simvastatin innebär måste den sättas i relation till andra genomförda kostnads-effektivitetsanalyser .Det är ej helt lätt , eftersom ingen absolut standard finns för beräkning av dessa , och olika metoder har använts .Någon tolkning av resultaten är ändå möjlig .Kostnadseffektiviteten av behandling av måttligt förhöjt blodtryck i Sverige [ 2 ] beräknades med samma metodologi som i föreliggande studie .Kostnads-effektivitetskvoten beräknad för simvastatin i 4S ligger väl inom de gränser som betraktades som kostnadseffektiva i den studien .Slutsatserna angående kostnadseffektivitet skall inte extrapoleras till primärprevention , där den absoluta risken för kranskärlssjukdom är betydligt mindre .Även om den relativa riskreduktionen är lika stor i primärprevention kommer den absoluta riskreduktionen att vara mindre .Ytterligare hälsoekonomiska studier baserade på randomiserade primärpreventiva interventionsstudier behövs därför för att få fram primärpreventiv
kostnadseffektivitet .Att lipidsänkning i primärprevention har tvivelaktig kostnadseffektivitet har insetts av författarna till West of Scotland Coronary Prevention Study , som när beslut skall fattas om terapi i stället rekommenderar att man utgår från den absoluta risken för en symtomfri patient att få infarkt [ 10 ] .Detta är också i linje med Läkemedelsverkets rekommendationer [ 11 ] .
