Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Bra
undersökningsmetod efter hjärtinfarktEkokardiografi med doppler har under senare tid blivit en utbredd och etablerad undersökningsmetod vid olika typer av hjärtsjukdom .Detta har skapat ett behov av ökad kunskap även hos andra än kardiologer och kliniska fysiologer .Metoden lämpar sig väl också för upprepade undersökningar .Ett problem med ekokardiografi är svårigheten att få bra registreringar hos patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom , liksom hos patienter med kraftigt övervikt .Möjligheten finns emellertid att erhålla adekvata registreringar hos individer som tidigare inte gick att undersöka .Utrustningen har blivit mindre och billigare , trots att funktionerna snabbt har utökats .Metoden ger värdefull information bl a om hjärtats dimensioner , väggtjocklek och klaffunktion .Denna kommentar begränsas huvudsakligen till metodens användning vid bedömning av vänsterkammarfunktionen efter hjärtinfarkt .M-mode-ekokardiografiM-mode-eko ( endimensionell ekokardiografi ) lämpar sig
för mätning av tidsintervall och dimensioner .Tekniken saknar förmåga att ge spatial bedömning av hjärtats anatomi , och påverkas av faktorer som inte är direkt relaterade till kontraktionen .Hjärtat rör sig under olika faser av hjärtcykeln ; dess rotation och anteroposteriora pendelrörelse kan leda till ändrade registreringsplan under olika delar av hjärtcykeln .Som framgår av Bertil Olssons och medarbetares arbete , som redovisas i detta nummer , tilllämpas olika formler för beräkning av ejektionsfraktion ( EF ) från M-modeekokardiografi .Dessa kan dock ge en felaktig beräkning av EF , speciellt hos patienter med genomgången hjärtinfarkt .Trots dessa begränsningar kan M-mode-eko användas vid upprepade undersökningar , bl a för att studera effekten av läkemedel , där patienten utgör sin egen kontroll [ 1 ] , eller för att ge oberoende prognostisk information efter hjärtinfarkt [ 2 ] .Atrieventrikulär ( AV ) – plansförskjutning är det M-mode-mått som är bäst relaterat till EF [ 3 ] .Ett
annat M-mode-mått som är relaterat till EF är avståndet från främre mitralklaffen till kammarseptum , E Punkt till Septum Separation ( EPSS ) [ 4 ] .EPSS är lätt att registrera även på patienter som är svåra att undersöka , och har fördelen att man kan mäta den från tidigare sparade standardregistreringar .Tvådimensionell ekokardiografiTvådimensionell ( 2D ) -eko-registrering använder ultraljud för att skapa en tvärsnittsbild av hjärtat .Genom att vrida eller flytta transduktorn kan man erhålla ett antal vinkelräta tvärsnittsbilder av vänster kammare .Detta möjliggör bedömning av systolisk kammarfunktion , t ex efter en genomgången hjärtinfarkt .2D-eko kan med fördel användas för att bestämma vänster kammares form , liksom utbredning av dyskinetiska områden eller aneurysm .Man kan bedöma vänsterkammarvolymen från 2D-eko-registreringar , under förutsättning att man har registreringar av tillräckligt hög kvalitet .I den s k SAVE ( survival and ventricular enlargement ) -studien utfördes
2D-eko hos patienter med genomgången hjärtinfarkt , men endast 65 procent av alla registreringar hade tillräckligt hög kvalitet för beräkning av volymer [ 5 ] .Flera olika formler finns för bedömning av EF med hjälp av 2D-eko .De bygger dock på olika approximationer om kammarens form .En alternativ metod är att en tränad undersökare med blotta ögat bedömer vänsterkammarfunktionen .Man brukar dela in vänster kammare i olika antal [ 9-36 ) segment .Varje segments rörelse skattas enligt en 4-6-gradig skala .Man kan från dessa värden skapa en s k » medelrörelsepoäng » , som identifierar högrespektive lågriskpatienter [ 6 ] .På Danderyds sjukhus används sedan några år tillbaka en förenklad riktad ekokardiografiundersökning efter t ex en hjärtinfarkt .Man använder en » svarsblankett » , där utbredning och lokalisation av områden med nedsatt vänsterkammarfunktion ritas in för hand på en skiss över vänster kammare .Dessutom anges AV-plansförskjutningen och förekomst av eventuella tromber .Nedsatt
väggrörlighet kan , förutom akut infarkt , bero på en tidigare genomgången hjärtinfarkt , pågående ischemi ( som kan vara asymtomatisk , s k tyst ischemi ) , postischemisk reversibel myokarddepression ( PRM ) eller ischemisk reversibel myokarddepression .PRM – » stunned myocardium » – förekommer bl a efter reperfusion med trombolys , ballongdilatation av kranskärlsstenoser ( PTCA ) eller kranskärlskirurgi , och kännetecknas av normalt eller i det närmaste normalt blodflöde .Dessa områden får gradvis tillbaka sin funktion under cirka två veckor [ 7 ] , till skillnad från situationen vid reversibel myokarddepression – » hibernating myocardium » – där det viabla myokardiet saknar kontraktilitet sekundärt till kroniskt nedsatt blodflöde .Myokardiets kontraktilitet återkommer vid revaskularisering .Patofysiologin vid dessa tillstånd har nyligen beskrivits i Läkartidningen [ 8 ] .PRM är en tänkbar orsak till den förbättrade vänsterkammarfunktionen i Olssons och medarbetares arbete .En
annan orsak till den något större relativa förbättringen i gruppen med primärt mest nedsatt vänsterkammarfunktion är det faktum att man oftast finner en större förbättring av systolisk vänsterkammarfunktion hos patienter med sämre kammarfunktion vid initial undersökning efter infarkt [ 9 ] .DopplerDoppler används främst för diagnos och bedömning av olika klaffel .Med s k pulsad doppler kan man i en registrering från apex bedöma flödeshastigheten över mitralisostiet .Man mäter bl a den tidiga maximala diastoliska flödeshastigheten ( E ) och den maximala flödeshastigheten i anslutning till förmakskontraktionen ( A ) .Därefter beräknas en kvot ( E/A ) , som utgör en bedömning av förmakskontraktionens relativa bidrag till vänster kammares fyllnad .Vid s k diastolisk dysfunktion ökar i allmänhet förmakskontraktionens bidrag , dvs E/A-kvoten minskar .Vid förhöjda fyllnadstryck ökar E/A-kvoten , vilket kan ge falskt normal E/A-kvot trots att diastolisk dysfunktion föreligger .På liknande sätt
kan man vid extremt låga fyllnadstryck få en falskt låg E/A-kvot även utan diastolisk dysfunktion .I en undersökning av konsekutiva patienter med klinisk hjärtsvikt efter genomgången hjärtinfarkt visades att sviktsymtomen kan betingas även av diastolisk dysfunktion [ 10 ] .Doppler kan användas även för att bedöma vänsterkammarfunktionen genom att flödeshastigheten i aorta mäts .Fördelen med en sådan bedömning av vänsterkammarfunktionen är att , till skillnad från vid M-mode- och 2D-ekokardiografi , flödet inte är baserat på ett antagande om kammarens storlek och form .Hos en patient som utvecklar ett betydande mitralklaffläckage kan EF bli normal , trots betydande nedsättning av vänsterkammarfunktionen .Man kan även med hjälp av doppler mäta den slagvolym som passerar över exempelvis aortaklaffen [ 11 ] .Stress-ekokardiografiI vila kan man finna normal vänsterkammarfunktion trots täta koronarstenoser , men när kammaren belastas ( vid arbete eller farmakologisk stress ) tillkommer regionalt
nedsatt väggrörelse .Med stress-eko avses ekokardiografiregistrering utförd antingen omedelbart efter ett arbetsprov eller under s k farmakologisk belastning med t ex dobutamin , dobutrex eller adenosin .Genom att studera vilka delar av vänster kammare som uppvisar nedsatt vänsterkammarfunktion får man också en uppfattning om vilka kranskärl som är stenoserade .Digital registrering av 2D-undersökningar underlättar bedömningen .Svenska studier har visat att stresseko ger prognostisk information hos patienter med instabil angina [ 12 ] och hjärtinfarkt [ 13 ] .Farmakologiskt stresseko ger möjlighet att identifiera viabelt myokard sekundärt till PRM eller reversibel myokarddepression .ACE-hämmare efter hjärtinfarktUndersökningar med ekokardiografi [ 1 , 5 ] har visat förbättrad vänsterkammarfunktion hos de patienter som behandlats med ACE ( angiotensin converting enzyme ) -hämmare .I Olssons och medarbetares arbete kan man emellertid inte avgöra om captopril haft någon effekt , eftersom
man saknar en riktig kontrollgrupp .Dessutom saknas uppgifter om andra läkemedel ( t ex betablockerare ) som också kan påverka vänsterkammarfunktionen [ 14 ] .Vi fann i en undersökning att en selektiv betablockerare ( metoprolol ) förbättrade vänsterkammarfunktionen , bedömd med ekokardiografi , i jämförelse med en betablockerare med egenstimulerande effekt [ 14 ] .Patienter har i flera hjärtsviktsstudier inkluderats på grund av nedsatt EF( < 35-40 procent ) , bedömd huvudsakligen med radionukleidangiografi [ 15 , 16 ] .Kliniskt intressant är , att man hos patienter med genomgången infarkt erhåller en ca 5-10 procent högre beräknad EF från 2D-eko jämfört med EF bestämd med radionukleidangiografi [ 16 ] .EF varierar dessutom hos samma individ från dag till dag , och metodsäkerheten är inte hundraprocentig .Studier med ACE-hämmare efter infarkt visar att man även med utgångspunkt i enkla kliniska fynd ( kliniska tecken på hjärtsvikt ) kan selektera de patienter som har stor nytta
av behandling [ 17 ] .Undersökning med eko-doppler ger dessutom tillräcklig information för att man skall kunna avgöra om en eventuell mitralklaffstenos eller aortastenos är av den karaktären att behandling med ACE-hämmare inte är lämplig .Framtida utvecklingEkokardiografi med doppler finns numera på många hjärtintensivvårdsavdelningar ( HIA ) .I framtiden kommer sannolikt även flertalet akutmottagningar att utrustas för att man snabbt skall kunna bedöma svårt sjuka patienter [ 18 ] .Ett problem är att registreringen och , inte minst , tolkningen av undersökningarna kan vara svår .Inte alla sjukhus har tillgång till i tekniken kunniga läkare dygnet runt .Med den moderna teknologins möjligheter att överföra bildinformation digitalt till andra sjukhus , eller direkt hem till en kunnig bakjour , minskar dock det problemet .De senaste åren har även metoder för tredimensionell ekokardiografi utvecklats .Således bör eko-doppler finnas tillgänglig på HIA dygnet runt .Hos patienter vårdade för
hjärtinfarkt kan en enkel ekokardiografiundersökning med riktade frågeställningar utföras .Registreringarna kan lagras digitalt eller på vanliga videoband .Undersökningen bör lämpligen utföras relativt tidigt under vårdtiden för att terapeutiska beslut om antikoagulantia eller insättande av ACE-hämmare skall kunna avgöras så tidigt att dostitrering kan påbörjas under vårdtiden .Vid vissa patologiska fynd vid den enklare undersökningen ( t ex vid klaffsjukdom ) bör en komplett eko-dopplerundersökning utföras .
