Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Akamprosat
godkändes i Sverige den 1 oktober 1996 för indikationen alkoholberoende .En helt ny typ av behandlingsprincip för alkoholberoende patienter har därmed blivit tillgänglig .Akamprosat har givits till 3 338 individer i kontrollerade studier , och antalet helnyktra patienter ökade mellan 10 och 20 procent jämfört med placebo i olika studier .Behandlingen måste kombineras med psykosociala behandlingsåtgärder för att vara effektiv .I Sverige finns erfarenheter från en kontrollerad randomiserad studie med ett annat preparat , naltrexon , som kliniskt används på ett liknande sätt .Dessa erfarenheter redovisas i artikeln .Farmakologisk behandling vid alkoholberoende har sedan flera decennier använts dels under avgiftningsperioden och då framför allt för att undvika delirium tremens och abstinenskramper , dels under den fortsatta behandlingen i form av aversionsbehandling med disulfiram eller kalciumkarbamid .Under det senaste decenniet har flera olika typer av farmaka prövats för att
direkt försöka påverka individens alkoholkonsumtion .Dessa preparat anses påverka de centrala beroendemekanismerna antingen så att konsumtionen minskar eller så att återfallsrisken blir mindre .Akamprosat ( Campral ) är det första preparat som godkänts i Sverige av Läkemedelsverket för detta ändamål .Naltrexon , en opiatreceptorantagonist , har godkänts i USA för samma indikation .Två studier [ 1 , 2 ] har visat god effekt under 12 veckors naltrexonbehandling , framför allt vad gäller att förhindra berusningsdrickande .Materialen har varit medelstora , N = 70 respektive N = 97 .Flera studier pågår i USA och två europeiska studier har genomförts i England och Tyskland , där resultaten ännu inte publicerats .I Sverige pågår en multicenterstudie med sex månaders naltrexonbehandling .Andra preparat som selektiva serotoninåterupptagshämmare ( SSRI ) och bromokriptin har också prövats , men befinner sig i utprövningsskede .Flera översikter har publicerats de senaste månaderna som belyser det
aktuella läget [ 3 , 4 ] .I denna artikel presenteras först behandling med akamprosat baserat på en litteraturgenomgång .Därefter redogörs för de erfarenheter som erhållits vid den svenska multicenterprövningen av naltrexon .VerkningsmekanismAkamprosat är kalciumacetylhomotaurinat , ett syntetiskt derivat av homotaurin , som är en strukturell analog till gammaaminosmörsyra ( Gaba ) .Den första kontrollerade studien presenterades 1985 .Fortfarande är dock verkningsmekanismerna inte klarlagda .Akamprosat påverkar Gaba på ett komplext sätt beroende bl a på aktiviteten i systemet , de excitatoriska effekterna av glutamat ( NMDA-receptorer ) samt den ökade aktiviteten i kalciumkanalerna i cellmembranen [ 5 ] .Det är möjligt att också opioidsystemet är påverkat [ 6 ] .Effekten på Gaba-mekanismerna uppmärksammades tidigt .Några belägg för att preparatet i sig skulle kunna utlösa beroende föreligger dock inte i den kliniska litteraturen .Mycket intresse i den senaste forskningen rör effekterna
på glutamat via NMDA-receptorerna .Det bör dock påpekas att kunskaperna om verkningsmekanismerna är ofullständiga och betydligt sämre än för många andra av de aktuella preparaten inom området .Den kliniska effekten av akamprosat är fortfarande oklar .Littleton menar i sin översikt att akamprosat påverkar suget , » craving » , efter alkohol .Detta stöds av de kliniska studierna som visar att akamprosat förlänger den helnyktra perioden .Naltrexon har kraftigare effekt när det gäller att förhindra fortsatt konsumtion efter det att patienten tagit alkohol .Naltrexon blockerar möjligen belöningseffekterna av alkohol .Det saknas dock dokumentation i de kliniska studierna som visar att suget minskar efter akamprosattillförsel .Det har också varit svårt att dokumentera samband i kliniska studier mellan reduktion av alkoholsug och missbruksfrihet .Förståelsen av de kliniska mekanismerna är fortfarande otillfredsställande .Samtidigt bör påpekas att naltrexonstudierna genomgående använt sig av
bättre vetenskaplig metodik .Akamprosatforskarna har endast utgått från helnykterhetens varaktighet och inte analyserat vad som händer efter begynnande alkoholkonsumtion .Kliniska studier av akamprosatPatienterna har varit avgiftade under 14 dagar innan behandlingen inletts .Vanligtvis har avgiftningen skett inneliggande .I en studie , som inte visar skillnader mellan akamprosat och placebo , hade patienterna ej blivit tillfredsställande avgiftade innan behandlingen inletts .Man har därefter genomfört sin vanliga psykosociala behandling , där akamprosat eller placebo lagts till .Behandlingen har i regel pågått mellan 6 och 12 månader och varit av stödjande och rådgivande typ .I en studie har också placebo givits enkelblint mellan 13 och 18 månader .Det vanligaste uppföljningskriteriet har varit helnykterhet : dels tiden till första återfallet och dels den kumulativa tiden av helnykterhet .Vid det senaste mötet i European Society for Biomedical Research on Alcoholism ( ESBRA ) i Stuttgart
presenterades en sammanställning [ 7 ] av samtliga genomförda studier .I elva europeiska studier hade sammanlagt 3 338 individer randomiserats till behandling med akamprosat eller placebo .Av dessa hade 50 procent av patienterna med aktiv drog och 40 procent med placebo fullföljt behandlingen .Av dem var 67 respektive 54 procent helnyktra .Antalet helnyktra dagar var 49 procent respektive 40 procent ( Tabell I ) .Resultaten varierar dock mellan de olika studierna .De med bäst studieprotokoll uppvisar också större skillnader mellan akamprosat och placebo .I Figur 1 redovisas en tysk studie [ 8 ] .Siffrorna för patienter som fullföljde behandlingen var 59 respektive 40 procent , helnykterhet förelåg i 43 respektive 21 procent och antalet helnyktra dagar var 62 respektive 45 procent .Andra året , då ingen farmakologisk behandling eller placebo gives , är den uppnådda nykterheten i stort sett konstant i både akamprosat- och placebogruppen .I Pailles och medarbetares studie [ 9 ]( Figur
2 ) gavs placebo till samtliga patienter mellan 12:e och 18:e månaden .Behandlande läkare kände till detta , medan patienten inte gjorde det .Likheten med den tyska studien är påfallande .Det tycks inte behövas ytterligare psykofarmakologisk behandling , när väl en stabil nykterhet uppnåtts .Vad gäller dosskillnaderna gavs den lägre dosen till dem som vägde mindre än 60 kg , den högre till dem som vägde mer än 60 kg .BehandlingsmålDe studier som gjorts på akamprosat och naltrexon har samtliga inkluderat patienter som haft helnykterhet som målsättning .I samtliga studier har också den farmakologiska behandlingen kombinerats med psykosocial behandling .De europeiska studierna ( akamprosat ) skiljer sig från de amerikanska ( naltrexon ) genom en längre behandlingsperiod ( 6-12 månader jämfört med 3 månader ) .I tidigare litteratur har behandlingseffekternas stabilitet ifrågasatts vad gäller psykosocial behandling [ 10 ] .Nyare studier talar för att det är nödvändigt med åtminstone sex månaders
behandlingstid för att få stabila effekter med psykosociala metoder .I Figur 3 presenteras sambandet mellan olika faser i ett tvåårigt psykosocialt behandlingsprogram med förloppet efter ytterligare två år .Initiala data och förloppet under de första sex månaderna hade inget samband med resultatet efter fyra år i motsats till det som hände efter sex månader i terapin [ 11 ] .För att missbruksfriheten skall bli stabil krävs således mellan sex och tolv månaders behandling .Detta gäller för patienter med måttligt uttalat alkoholberoende .Psykosocial behandlingSamtidig psykosocial behandling tycks krävas för att den farmakologiska behandlingen skall ge effekt .Akamprosatstudierna har använt » sedvanlig behandling » och ej sökt definiera behandlingsåtgärderna på något mer systematiskt sätt , i s k manualer .De amerikanska naltrexonstudierna söker definiera behandlingen på ett systematiskt sätt .I en av studierna kunde visas [ 1 ] att det skedde en interaktion ( ömsesidig förstärkning
) av naltrexon och kognitiv beteendeterapi .De som fått denna typ av behandling , hade förmågan att ej dricka sig berusade vid påbörjad alkoholkonsumtion i motsats till övriga grupper .I den svenska naltrexonstudien användes två typer av behandling med avsikten att bekräfta detta fynd .Tabell I. Sammanställning av resultaten från de elva europeiska akamprosatstudier där preparatet jämförts med placebo ( N = 3 328 ) .Figur 1 .Den tyska akamprosatstudiens resultat [ 8 ] uttryckt i frekvensen kontinuerligt helnyktra patienter .Kurva med ofyllda cirklar visar akamprosatgruppens resultat , kurva med fyllda fyrkanter placebogruppens .Svårigheter med akamprosatVad gäller biverkningar rapporterades mag-tarmproblem hos 25 procent av akamprosatpatienterna och hos 18 procent av placebopatienterna , minskad sexuell lust hos 9 respektive 6 procent och frigiditet eller impotens hos 4 respektive 2 procent .Kontraindikationer är överkänslighet mot akamprosat och nedsatt njurfunktion .Denna typ av medicin
har ett helt nytt användningsområde jämfört med tidigare medicinering .Avsikten med medicineringen är att öka antalet helnyktra individer .Följande risker finns :Fortsatt missbruk .Många patienter , som befinner sig i början av sin behandling , uppfattar medicineringen som en hjälp att kunna dricka normalt .Det är viktigt att behandlaren uppmärksammar detta och diskuterar det med patienten .De psykosociala insatserna reduceras .I dagens sjukvård är trycket på att minska sjukvårdsinsatserna stort .Det kan därför vara frestande att använda akamprosat tillsammans med ett reducerat antal psykosociala behandlingstillfällen .Det bör dock poängteras att preparatet inte har dokumenterad effekt utan samtidiga psykosociala behandlingsåtgärder .Flera mediciner används samtidigt .Akamprosat kan farmakologiskt kombineras med andra preparat .Risken för onödig polyfarmaci finns dock , och vi bör avvakta med kombinationer av preparat innan vi fått tillräckliga kliniska erfarenheter av akamprosat .Figur
2 .Resultaten från Pailles och medarbetares studie [ 9 ] , där samtliga patienter fick placebo i studiens slutfas .Resultaten är uttryckta i frekvenserna kontinuerlig helnykterhet .Figur 3 .Resultat från Öjehagens och medarbetares studie [ 11 ] av sambandet mellan förlopp och behandlingseffekter under olika faser i ett tvåårigt program med psykosocial behandling med uppföljning efter 48 månader .( DTES står för » drug taking evaluation scale » . )BehandlingsuppläggningDiagnosen alkoholberoende måste ställas innan akamprosat sätts in .Alkoholberoende definieras i den internationella sjukdomsklassifikationen ICD-10 som ett tillstånd där alkohol fått ökad betydelse och där tre av sex symtom föreligger ( sug , kontrollförlust , andra aktiviteter försummas , fortsatt konsumtion trots skador , tolerans- och abstinenssymtom ) .Den amerikanska psykiatriklassifikationen DSM-IV är likartad i sin konstruktion .Den kräver tre av sju symtom , och överensstämmelserna mellan de diagnostiska systemen
är 95 procent .Inom en snar framtid kommer strukturerade kliniska intervjuer enligt DSM-IV som möjliggör en säkrare diagnostik .Det är viktigt att diagnostiken genomförs systematiskt och utförligt , eftersom det är förutsättningen för att använda farmakologisk behandling .Om alkoholberoende ännu ej utvecklats skall sekundärpreventiva tekniker användas för att reducera högkonsumtionen av alkohol .Effekterna av dessa är goda , tidsåtgången kort , och insättande av psykofarmakologisk behandling onödig .I och med att alkoholberoende är konstaterat är behandlingsinsatser motiverade .Det är viktigt att ett program avsett för att uppnå missbruksfrihet sätts in .Detta kan vara av olika typ ;stödprogram av den typ som vanligtvis ges på beroendekliniker , kognitivt beteendeprogram där man försöker aktivt arbeta med felaktiga beteenden och tankar för att få bättre anpassningsmönster samt tolvstegsprogram om dessa görs på ett systematiskt sätt .I Project Match , den stora amerikanska studien
av olika behandlingsmetoder , jämfördes kognitiv beteendeterapi , tolvstegsprogram och motivationsökande behandling .Alla behandlingsprogrammen , givna på ett systematiskt sätt , hade likartad effekt .Tolvstegsprogrammet har likheter med kognitiv beteendeterapi , bl a vad gäller att hitta bättre anpassningsmönster , och bör kunna kombineras med farmakologisk behandling .Kognitiv beteendeterapi har visat sig fungera väl vid naltrexonbehandling , och långvarig stödbehandling har givit bra resultat i akamprosatstudierna .Svenska erfarenheterStudier av effekten av läkemedelsbehandling vid alkoholism har en lång tradition i Sverige .Under 1960- och 1970-talen användes olika typer av neuroleptika av bl a svenska forskare under den protraherade abstinensen ( fyra till sex veckor efter avgiftningen ) i kontrollerade randomiserade studier [ 12-14 ] .Effekterna var statistiskt säkerställda jämfört med placebo , men metodiken övergavs på grund av risken för biverkningar .De första kontrollerade
studierna av zimeldin presenterades 1984 [ 15 , 16 ] .I slutet av 1970-talet startades den första öppna svenska undersökningen av effekten av zimelidin vid alkoholberoende vid institutionen för psykiatri och neurokemi , Göteborgs universitet .Denna institution har sedan fortsatt med flera studier av effekten av SSRI vid behandling av alkoholproblem [ 17 , 18 ] .År 1995 startades en studie av återfallspreventiva effekter av läkemedlet naltrexon samtidigt på alla universitetsorter i Sverige .Denna nationella multicenterstudie är nu praktiskt taget färdig och inkluderar ca 120 patienter .På detta sätt har en erfarenhet kring behandlingsstrategin kunnat erhållas och utvecklas vid samtliga berörda institutioner vid universitetsorterna i landet .Denna erfarenhet tillsammans med den likartade utformningen av behandlingarna torde vara väsentlig såsom en nationell kompetens inför införandet av läkemedelsbehandling vid alkoholberoende .I de studier som genomförts har individer med psykiatriska sjukdomstillstånd
exkluderats .Vi saknar därför kunskap om hur denna typ av medicinering påverkar patienter som har både alkoholproblem och psykiatriska sjukdomstillstånd .Denna grupp av personer är kraftigt överrepresenterad inom de specialiserade alkoholenheterna inom sjukvården och även inom socialtjänsten .Personer med alkoholberoende utan komplicerad psykiatrisk symtomatologi har behandlats i andra behandlingsprogram såsom tolvstegsprogrammet .Denna grupp av individer kommer sannolikt i större utsträckning att söka den specialiserade alkoholvården i samband med introduktionen av den nya metodiken .En av de erfarenheter som den svenska naltrexonstudien har givit är att vissa patienter ser läkemedelsbehandling som en snabb väg att åtgärda sitt alkoholberoende utan att egentligen arbeta med att uppnå en alkoholfri livsstil .Drömmen om att kunna dricka normalt efter tablettbehandling fanns hos många , även om nödvändigheten av helnykterhet betonades under inledningen av behandlingen .Endast
15-20 procent av patienterna avbröt behandlingen , som pågick under sex månader .Detta var en överraskande låg siffra .Den kan förklaras av kombinationen av en ny medicin samt en strukturerad psykosocial behandling , antingen i form av ett program influerat av kognitiv beteendeterapi eller en stödjande behandlingskontakt .Den fasta struktur som studien hade tror vi förklarar det låga bortfallet .Vi tror att denna behandlingsform kommer att skapa ett behov av ytterligare samverkan mellan sjukvård och socialtjänst .Flaskhalsen är den strukturerade psykosociala behandlingsuppläggningen som kräver god kompetens .Sådan kompetens finns inom den specialiserade missbruksvården , inom utvecklade företagshälsovårdsprogram , inom specialiserade avdelningar inom socialtjänsten och inom Minnesotabehandlingen .Den kompetens som nu finns vid universitetsorterna torde vara av stort värde för vidare spridning inom regionerna .Rekommendationer för svensk tillämpningAkamprosatmedicinering kräver att
diagnosen alkoholberoende ställs .En samtidig psykosocial behandling skall ges med minst tio till tolv sessioner där individen lär sig nya metoder för alkoholfrihet .Behandling kan ges inom missbruksvården , inom företagshälsovården , inom Minnesotabehandlingen samt inom primärvården om resurser finns för det psykosociala programmet .Eftersom behandlingsprinciperna är nya , är det betydelsefullt att försöka dokumentera förloppet hos alla patienter där behandling sätts in .En initial bedömning som inkluderar diagnoskriterier enligt ICD-10 eller DSM-IV av alkoholberoendets svårighetsgrad ( t ex alkoholberoendeskalan i Alkoholvaneinventoriet , AVI [ 19 ] ) och psykiatriska symtom ( HCL-25 ) rekommenderas .Missbrukets tyngd och avsaknad av samtidig psykiatrisk komorbiditet är sannolikt av betydelse för den effekt som fås .Förloppet kan utvärderas med antalet individer som fullföljt behandlingen , antalet individer som klarat helnykterhet , antalet individer som inte övergått till berusningsdrickande
samt antalet missbruksfria dagar under behandlingsperioden .En kontinuerlig sammanställning av sådana data skulle möjliggöra en systematisk utvärdering av preparatets effekter för våra patienter .
