Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
För pneumokocker med PcG-MIC = > 0,5 mg/liter råder anmälningsplikt för såväl läkare som kliniska laboratorier .Under 1996 rapporterades 1 057 fall från laboratorierna ;362 fall anmäldes av patientens behandlande läkare .Detta var endast 34 procent av de anmälningspliktiga infektionerna .Ett förslag till handlingsprogram i syfte att förhindra spridning av resistenta pneumokocker presenteras .Infektioner orsakade av Streptococcus pneumoniae är ett stort och globalt hälsoproblem .Bland små barn , personer med kroniska sjukdomar och äldre personer är pneumokockinfektioner en av de vanligaste orsakerna till sjukdom och död [ 1 ] .S pneumoniae är vanligaste etiologiskt agens vid samhällsförvärvad pneumoni och meningit hos vuxna och vid otitis media hos barn , och är också en av de vanligaste etiologierna vid meningit hos barn [ 2 ] .Pneumokocker var före 1967 , så vitt vi vet , alltid känsliga för penicillin med minsta inhiberande koncentration ( MIC ) 0,1 mg/liter [ 3 ] .Sedan slutet av 1960-talet
har det emellertid skett en successiv , global prevalensökning av pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin och andra antibiotika .Den första stammen med nedsatt känslighet för penicillin ( MIC 0,1-1,0 mg/liter ) rapporterades från Australien 1967 [ 4 ] , och 1978 rapporterades de första fallen av penicillinresistenta pneumokocker ( MIC = > 2 mg/liter ) från Sydafrika [ 5 ] .Många av de senare stammarna var dessutom multiresistenta , dvs resistenta mot minst ytterligare två grupper av antibiotika [ 3 ] .Efter identifikationen av dessa pneumokockstammar har antibiotikaresistenta pneumokocker isolerats i många olika länder , och under de senaste 5-10 åren har en fortlöpande ökning av prevalensen av dessa stammar observerats på många håll i världen [ 6 ] .Prevalensen av stammar med en eller flera resistensmarkörer är dock mycket olika i olika länder , vilket i flera fall har kunnat korreleras till skillnader i antibiotikakonsumtion .Det har också visats att en snabb ökning
av resistenta pneumokocker har kunnat ske i vissa länder till följd av spridning av en eller flera kloner importerade från andra länder med hög prevalens [ 7 , 8 ] .I Sverige är resistenssituationen alltjämt tämligen gynnsam .Andelen pneumokocker med nedsatt känslighet ( MIC 0,1-1,0 mg/liter ) eller resistens ( MIC = > 2 mg/liter ) mot penicillin var under månaderna mars-maj 1996 3,7 procent i genomsnitt i Sverige , vilket innebar en liten minskning jämfört med motsvarande period 1995 då motsvarande siffra var 4,8 procent [ 9 ] .Bärarskap av pneumokocker är en förutsättning för smittspridning .Kolonisering med pneumokocker hos vuxna svenskar är relativt ovanligt , 2-3 procent [ 10 , 11 ] .Hos barn varierar frekvensen mycket beroende på ålder och på frekvensen kontakter med andra barn .Bärarskap är särskilt vanligt hos barn under 2 års ålder samt hos barn som vistas på daghem .Mer än 50 procent av barn under 2 år som vistas på daghem kan vara koloniserade med pneumokocker [ 12 ] .Kocker
i alla naturligt förekommande pneumokockstammar är omgivna av en polysackaridkapsel .För närvarande är 90 olika kapseltyper kända [ 13 ] .Skyddande antikroppar är riktade mot kapselpolysackaridantigen och detta skydd är typspecifikt .Barn under 2 års ålder svarar generellt dåligt på stimulering med polysackaridantigener .Vissa pneumokockpolysackarider , framför allt de som tillhör serotyperna 6A , 14 , 19F och 23F , genererar ett särskilt dåligt antikroppssvar hos små barn .Dessa typer ger samma typ av antikroppssvar som hos vuxna först efter 5-årsåldern [ 14 ] .Man anser att det dåliga antikroppssvaret mot pneumokocker tillhörande serotyperna 6A , 14 , 19F och 23F är orsaken till att dessa typer är mycket vanligare fynd i naso-farynxodlingar hos barn än andra pneumokocktyper [ 15 ] .Antibiotikaresistens förekommer framför allt inom dessa pneumokocktyper , vilket talar för att resistensutvecklingen främst äger rum hos koloniserade och infekterade små barn .Anmälningsplikt för resistenta
pneumokockerVid odlingsfynd av pneumokocker med PcG-MIC = > 0,5 mg/liter råder sedan 1 januari 1996 anmälningsplikt enligt smittskyddslagen ( 1988:1472 ) .Denna anmälningsplikt omfattar både patientens behandlande läkare och de kliniska mikrobiologiska laboratorierna .Under år 1996 har pneumokocker med PcG-MIC = > 0,5 mg/liter rapporterats från de mikrobiologiska laboratorierna i samtliga Sveriges län med undantag av Västerbottens och Norrbottens län ( Figur 1 ) .Totalt rapporterades 1 057 fall varav 516 från M-län och 166 från AB-län .Sett i relation till antalet invånare i respektive län var M-län också helt dominerande med 6 339 fall/100 000 invånare följt av L-län ( 1 932 fall ) , Z-län ( 1 618 fall ) och D-län ( 1 236 fall ) .Antalet månatligen rapporterade fall i riket ( Figur 2 ) visar en fluktuerande incidens med en topp under februari-mars och lägst incidens under sommarmånaderna juni-september .Under 1996 anmäldes 362 fall av pneumokocker med PcG-MIC = > 0,5 mg/liter av
behandlande läkare till epidemiologiska enheten , Smittskyddsinstitutet [ Victoria Romanus , pers medd , 1997 ] .Detta innebar att endast 34 procent av fallen blev kliniskt anmälda trots anmälningsplikt enligt smittskyddslagen .Orsaken till denna underrapportering kan sannolikt till stor del vara av bristfällig information om den förändring i smittskyddslagen avseende pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin som gäller från årsskiftet 1995-1996 .Förslag till åtgärdsprogramSmittskyddssektionen inom Socialstyrelsens folkhälsoenhet tillsatte den 13 november 1994 i samråd med Smittskyddsinstitutets epideminämnd en programgrupp med uppgift att föreslå åtgärder för att begränsa en ökning av prevalensen av pneumokocker med nedsatt känslighet för antibiotika .På basis av de fakta som framkommit under programgruppens arbete har gruppen kommit fram till ett förslag till handlingsprogram [ 16 ] .Enligt programgruppen utgör de pneumokocker som har PcG-MIC = > 0,5 mg/liter det största hotet
för folkhälsan då det tycks vara ett fåtal kloner av pneumokocker som har potential att sprida sig epidemiskt och dessa kloner som regel har PcG-MIC = > 0,5 mg/liter .Förslaget är baserat på hypotesen att isolering av patienter med identifierade , kliniska infektioner med pneumokocker med PcG-MIC = > 0,5 mg/liter samt av bärare i de kliniska fallens omgivning kan begränsa vidare spridning och reducera prevalensen i samhället av dessa pneumokocker .I programgruppens rekommendation för handläggning föreslås att vid odlingsfynd av pneumokocker med PcG-MIC = > 0,5 mg/liter hos barn under 6 års ålder som vistas på daghem och familjedaghem bör följande åtgärder vidtas :- Indexfall identifieras av de bakteriologiska laboratorierna genom odlingar tagna på kliniska indikationer .Laboratorierna ska alltså rapportera fynd av sådana resistenta stammar till smittskyddsläkarna .- Odlingar tas på kontakter : barn i daghemsgruppen , personal , föräldrar och syskon .Beroende på utfallet av dessa odlingar
kan antalet som odlas behöva utvidgas .- Någon form av » case record form » ifylls i alla de fall där odling tagits på barn .- Barn som är koloniserade med pneumokockstammar med PcG-MIC = > 0,5 mg/liter avstängs från daghem .Även personal som är bärare kan avstängas .- Naso-farynxodling utförs en gång per vecka på avstängda barn och personal .- Två negativa odlingar anses indikera smittfrihet .Efter en negativ odling kan en andra odling tas snarast .- Efter fyra veckors bärarskap övervägs behandling med antibiotika , helst med rifampicin + erytromycin sju dagar .Om stammen inte är känslig för båda dessa medel övervägs annan kombination .Behandling antas medföra smittfrihet och inga ytterligare åtgärder företas .- Varje utbrott ska beskrivas för sig av smittskyddsläkare .Denna rekommendation gäller för de landsting som önskar ha ett kontrollprogram för antibiotikaresistenta pneumokocker .StramaFör att samordna och underlätta pågående aktiviteter med syftet att minska onödig antibiotikaförskrivning har Strama ( strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens ) bildats .Strama är ett informellt nätverk av experter från olika organisationer och myndigheter med syfte att främja en rationell användning av antibiotika för att motverka bakteriers utveckling av resistens mot antibiotika .Stramas uppgift är bl a att fortlöpande bistå lokala Strama-grupper i respektive landsting med statistik över antibiotikaförskrivningens mönster , resistenssituationen och annat relevant utbildningsmaterial och tillsammans med de lokala grupperna öka allmänhetens och hälso- och sjukvårdens kunskap om antibiotikaanvändning .Ett förslag från Strama är att patienter med akuta luftvägsinfektioner ska ha rätt till gratis återbesök dagarna närmast efter läkarbesök förutsatt att antibiotika inte utskrivits .Figur 1 .Länsvis fördelning av antalet anmälningspliktiga resistenta pneumokocker rapporterade från landets mikrobiologiska laboratorier under perioden
1 januari till 31 december 1996 .Kartlägga åtgärder för begränsad spridningI juni 1996 sändes en enkät från smittskyddssektionen inom Socialstyrelsens folkhälsoenhet till landets 25 smittskyddsenheter .Syftet var att kartlägga vilka åtgärder som vidtas för att upptäcka och begränsa spridning av pneumokocker med PcG-MIC = > 0,5 mg/liter och därmed få en uppfattning om i vilken mån respektive län tillämpade programgruppens förslag till åtgärder .Enkäten besvarades per brev och/eller telefon av samtliga enheter .Kontinuerlig rapportering enligt enkätEnligt enkätsvaren erhöll samtliga smittskyddsläkare kontinuerligt rapporter från de mikrobiologiska laboratorierna avseende förekomsten av pneumokocker med PcG-MIC = > 0,5 mg/literi respektive län .I 21 av de 25 länen praktiserades omgivningsundersökning med NPH-odlingar runt fall av pneumokocker med PcG-MIC = > 0,5 mg/liter .Undantagen från denna policy var K- , O- , S- och T-län .16 län tillämpade avstängning från daghem .Göteborgs stad och
länen C , H , K , O , S , T , U och W avstängde ej barn från daghem vid bärarskap av pneumokocker med PcG-MIC = > 0,5 mg/liter .Fritt återbesök för patienter som söker för luftvägsinfektioner och accepterar att avvakta med antibiotikabehandling praktiserades i 17 län .Detta fria återbesök omfattade alla åldrar i 14 län .I Värmland och Östergötland omfattas endast barn av detta fria återbesök ; i Östergötland endast barn under 7 års ålder .I Örebro län gäller fritt återbesök endast inom primärvården .Tiden från det första besöket till fritt återbesök varierade mellan tre och tio dagar .I länen AB , G , K , U , AC och BD , Göteborgs stad och Gotlands kommun hade ej fritt återbesök enligt ovan införts .Sydsvenskt interventionsprojektI Malmöhus län bedrivs sedan mars 1995 ett smittskyddsprojekt med avsikt att motverka spridning av pneumokocker med PcG-MIC = > 0,5 mg/liter .Detta projekt överensstämmer med programgruppens förslag till åtgärdsprogram .Erfarenheter från projektets första 16
månader presenterades på Svenska Läkaresällskapets Riksstämma 1996 [ 17 ] .Preliminära data från detta projekt tyder på att klonal spridning av ett fåtal stammar svarar för merparten av funna pneumokocker med PcG-MIC = > 0,5 mg/liter och att en fortsatt smittspridning på den enskilda orten/det enskilda daghemmet har kunnat minskas med omgivningsundersökning och isolering av smittbärarna .SlutsatserUnder 1996 blev endast 34 procent av anmälningspliktiga pneumokockinfektioner anmälda av behandlande läkare .Mer omfattande information om denna anmälningsplikt enligt smittskyddslagen förefaller vara nödvändig .Det förslag till handlingsprogram för att förhindra spridning av resistenta pneumokocker i Sverige som utarbetats av programgruppen följs i majoriteten av Sveriges län .Ett flertal län har dock valt en alternativ linje för handläggningen av dessa fall som på en eller flera punkter avviker från programgruppens förslag .Preliminära data från Malmöhus län tyder på att klonal spridning av
ett fåtal stammar svarar för merparten av funna pneumokocker med PcG-MIC = > 0,5 mg/liter , och att en fortsatt smittspridning har kunnat påverkas med omgivningsundersökning och isolering av smittbärarna .Tillgänglig information idag ger dock ej uppenbar vägledning om vilka åtgärder som ska vidtas för att förhindra spridning av resistenta pneumokocker i Sverige .Fortsatt uppföljning av rapporteringen av pneumokocker med nedsatt penicillinkänslighet är av stor vikt för att kunna besvara denna fråga i framtiden .Figur 2 .Antalet anmälningspliktiga resistenta pneumokocker i Sverige rapporterade månadsvis från landets mikrobiologiska laboratorier under perioden 1 januari till 31 december 1996 .
