Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Ger
bättre diagnostik men oklar klinisk vinstIntrakoronart ultraljud ( IVUS ) är en ny in vivo-teknologi där en cirka millimeterstor ultraljudstransduktor inlagd i kranskärlet via guidekateter ger en tomografisk ultraljudsbild av lumen och kärlvägg som tidigare bara varit möjlig vid histologiska studier .Metoden har förbättrat diagnostiken av koronarsjukdom , och IVUS-styrd koronarangioplastik kan påverka kliniskt resultat såväl på kort som på lång sikt .Flerdimensionell rekonstruktion , fortsatt transduktorminiatyrisering samt utveckling av » laser-ultraljud » kan komma att ytterligare förbättra metodens kliniska användbarhet .Koronarangiografi har under årtionden varit vår enda metod för diagnostik och kvantifiering av kranskärlssjukdom .Med denna teknik framställs en silhuett av lumen i en kontrastfylld artär , och flera projektioner krävs för att få uppfattning om tredimensionella förhållanden .Post mortem-studier har visat att det ofta föreligger stor diskrepans mellan plackets svårighetsgrad
och den angiografiska bilden .Vidare finns ingen bra korrelation mellan angiografisk stenosgrad och fysiologiska mått såsom koronarflödesreserv eller myokardischemi vid arbetsprov .Dessutom kommer alltid lesionens svårighetsgrad att underskattas vid diffus koronarsjukdom , eftersom det då inte finns något normalt segment att jämföra stenosgraden med .Med intrakoronart ultraljud ( accepterad förkortning IVUS ) får man framställning av en tomografisk 360-graders tvärsnittsyta av både lumen och kärlväggen i en enda projektion .Detta innebär helt andra möjligheter till kvantifiering och gradering av kranskärlssjukdomen än med angiografi och medger bl a tidig diagnostik , särskilt där lumen fortfarande är inom normala gränser .I detta stadium av sjukdomen undergår kärlet kompensatorisk vidgning parallellt med placktillväxt , s k remodellering .Denna fas kan inte detekteras med koronarangiografi .IVUS möjliggör även detaljerad bedömning av diffust förändrade segment , excentriska
plack , väggförkalkningar och kärlavgångar .En viss grad av vävnadskarakteristik är också möjlig ; man kan lätt identifiera fibros och kalk medan tromb och lipidinnehåll är mer svårbedömt .Bildanalys kan göras direkt on-line , vilket är betydelsefullt vid koronar angioplastik för selektion av lämplig interventionsmetod liksom för resultatbedömning och vid eventuella komplikationer .Två katetersystem ger ultraljudsbildenEn speciellt anpassad ultraljudsapparat för intravaskulärt bruk används och till denna är kopplad en prob som i spetsen har en transduktor med ca 1 mm diameter .Denna läggs in i kranskärlet via kateter till önskat läge distalt om det kärlsegment man vill studera med ledning av röntgengenomlysning .Därefter dras transduktorn via motordriven automatik tillbaka till kranskärlsmynningen med en konstant hastighet ( 0,5-1,0 mm/sek ) .Detta möjliggör orientering om var man befinner sig i kärlet samt är nödvändigt för bra bildanalys .Man kan också , baserat på denna sekvens , konstruera
två- och tredimensionella bilder .Ultraljudsbilden kan erhållas via två olika katetersystem ; ett mekaniskt , där en extern motorenhet driver runt hela proben inklusive transduktorn med sin piezoelektriska kristall i spetsen , och ett elektroniskt ( s k fast array-teknik ) , där i stället 64 kristaller finns fast monterade runt cirkumferensen av transduktorn .Transduktorstorleken har successivt miniatyriserats och är nu nere i knappt 1 mm i diameter .Frekvensen 30 MHzger en upplösning i bilden på ca 0,2 mm och visualisering av strukturer inom 5 mm avstånd från proben .Diagnostik via olika placktyperI friska kranskärl ses frekvent , men långt ifrån alltid , ett treskiktslager , där den yttre ljusa cirkumferensen är adventitian ( Figur 1 ) .Innanför detta ses ett mörkt område representerande median och slutligen gränsande mot kärllumen intiman med lamina elastica interna .Såväl den friska intimans som medians tjocklek är mindre än 0,2 mm .Med tanke på metodens upplösningsförmåga
och svårigheten att se gränsen mellan media och intima betraktas ofta en sammanlagd tjocklek av media och intima på mer än 0,4 mm som ett plack .Vid klassificering av lesioner i kärlet skiljer man på olika plack ;1 .Mjukt plack , dvs en förtjockad intima – media vars ekogenicitet är mindre än den som ses för adventitian ;2 .Fibrotiska plack , där plackarean består av förtjockade , täta ekon med en ekodensitet som överstiger adventitians ;3 .Förkalkade plack liknar fibrotiska plack men ger alltid en akustisk skuggning , dvs en » mörk » bild bakom det ekotäta området ( allt ultraljud reflekteras ) ;4 .Blandade plack ( Figur 2 ) som innehåller en blandning av ovan nämnda plackkomponenter ;5 .Ren subintimal förtjockning som ses framför allt hos patienter som hjärttransplanterats .Vid tidiga plack ses oftast en excentrisk , skärmåneformad plackinlagring av mjuk typ .Histologiskt ses bindväv , glatt muskulatur , trombos och nekrotiska element [ 1 ] .Om betydande lipidinlagring föreligger ses
svarta » ursparningar » inuti placket , s k lipid pools .Med progredierande koronarsjukdom ses en ökande plackstorlek med fibrotiskt inslag som består av tät , fibrös och elastisk vävnad [ 1 ] .Remodelleringsutveckling , dvs kompensatorisk vasodilatation för upprätthållande av lumenstorlek , är framträdande i detta skede [ 2 ] .Den uppträder tidigt vid excentriska plack men kan inte korreleras till kända riskfaktorer eller andra prediktorer [ 3 ] .Vid höggradiga plack ses förutom fibrosen en betydande förkalkning och ofta begynnande lokal skrumpning av kärlet [ 4 ] , men cirkumferensen kan fortfarande uppvisa inslag av normal kärlvägg .Dessutom diagnostiseras ofta utbredd plackinlagring i andra delar av kärlet .Av angiografiskt normala referenssegment är bara ett fåtal ( 7 procent ) normala med IVUS [ 5 ] .Plackutseendet vid interventionskrävande stenoser kan inte korreleras till sedvanliga riskfaktorer oavsett anginatyp .Flera studier har visat att oberoende prediktor för plackförekomsten
är manligt kön , ålder , diabetes och hyperkolesterolemi .Vidare är serumkreatinin samt ålder oberoende prediktorer för förkalkning .Hypertoni- och diabetespatienter har mer förkalkade plack , fibros och skrumpning [ 6 ] .Hyperlipidemipatienter uppvisar ingen signifikant avvikelse i plackmorfologi jämfört med övriga patienter .Vid stabil angina har visats att förhållandet mellan hårda och mjuka plack är två till ett , medan omvända förhållandet råder vid viloangina samt för postinfarktpatienter [ 7 ] .Vid accelererande angina är fördelningen av placktyp lika .Figur 1 .1 .Ultraljudsprob , 2 .Lumen , 3 .Intima + Media , 4 .Adventitia .Figur 2 .Blandat plack : Soft klockan 04-11 , fibröst i övrigt ( korta pilar ) med kalkinslag klockan 01 där man ser akustisk skugga , dvs bortfall av signal bakom kalken ( lång pil ) .Figur 3 .Vengraft med tre vägglager : 1 .Förtjockad intima , 2 .Media , 3 .Adventitia .Inopererade vengraftInopererade vengraft uppvisar efter hand ett treskiktslager
( Figur 3 ) bestående av hyperplastisk intima omgiven av media och adventitia , där den senare kan vara svåravgränsbar mot omgivningen .Trombotisk ocklusion inträffar i ca 15 procent av graften under första året , varav de flesta inom en månad .Flertalet vengraft uppvisar upp till 30 procent diameterstenos efter ett år beroende på intimahyperplasi .IVUS-mässigt kan denna bild vara svår att skilja från trombosmaterial .Efter cirka två år börjar ateroskleros uppträda .En nyligen publicerad IVUS-studie [ 8 ] kan tala för att det i motsats till nativa kranskärl inte föreligger vare sig kompensatorisk remodellering eller skrumpning av vengraftet under » stenosutvecklingen » .Tidig diagnostik av syndrom X och ischemiPatienter med syndrom X ( angina pectoris , positivt arbetsprov men normala kranskärl ) är en heterogen grupp .I ett par mindre studier [ 9 , 10 ] diagnostiserades betydande ateroskleros hos ca 30 procent .Normala kranskärl sågs hos ca 50 procent medan resterande uppvisade lätt
intimaförtjockning ( medel 0,7mm ) .Intressant nog hade de senare en patologisk vasokonstriktion vid arbetsprov , vilket kan tala för tidig koronarsjukdom i form av endoteldysfunktion .Erbel [ 11 ] påvisade i ett material på 44 patienter plack hos ca 50 procent , men bara 16 procent hade kombinationen normala kranskärl samt nedsatt koronarflödesreserv .Nitroglycerin ger en vasodilatation men av mycket mindre grad än friska kranskärl .Vid påvisad ischemi med stressekokardiografi eller myokardskintigrafi har man i lesionen funnit [ 12 ] minsta lumendiameter < 2 mm , minsta lumenarea?4 mm2 , plackareastenos ³ 70 procent samt lumenareastenos > 65 procent jämfört med referenssegmentet .Medicinska vinsterLumenförbättringen vid koronar angioplastik ( PTCA ) på mjuka plack beror till största delen på plackkompression medan översträckning av kärlet dominerar vid förkalkade och blandade plack .Ibland erhålls en kontrollerad plackruptur som bidrar till lumenökningen [ 13 ] .Blir denna för stor kan
emellertid blod tränga bakom delar av eller hela plack ( Figur 4 ) , som då trycks in i lumen ( dissektion ) , vilket ofta kräver stentimplantation .Man har med IVUS kunnat visa att restenos , dvs återkomst av förträngningen inom sex månader , huvudsakligen beror på minskad total kärlarea ( =skrumpning ) och mindre på placktillväxt , vilket tidigare var den rådande uppfattningen [ 14 ] .Angiografi överskattar ofta operationsresultatet , speciellt vid tveksamma stenoser samt vid en bild med bra flöde men inhomogen kontrasttäthet .IVUS visar ofta då en kvarvarande betydande reststenos eller ett frakturerat plack med kontrastfyllda fissurer simulerande normalt lumen vid angiografi .Med IVUS har visats att totala kärldiametern ofta är ökad i stenosområdet på grund av remodellering .Man kan därför utan speciell riskökning överdimensionera ballongstorleken vid PTCA utan att detta leder till ruptur av kärlväggen [ 15 ] .Därvid erhålls morfologiskt bättre resultat , dvs mindre kvarvarande plackbörda samt ökad lumendiameter , vilket i sin tur minskar risken för senare recidiv .Vid stentimplantation ( Figur 5 ) förhindras den elastiska återfjädringen av kärlväggen som ses efter enbart ballongvidgning .Jämfört med PTCA interfererar inte intimaflappar eller dissektioner med lumen , och flödet normaliseras i större utsträckning .Stent förhindrar » skrumpning » , och restenosen beror i detta fall på intimaproliferation mellan stent » struts » ( stenttrådar ) .Kombinationen högtrycksballongbehandling och uppfyllda IVUS-kriterier för bra stentresultat ( dvs god apposition av stentet mot väggen samt minsta stentlumenarea ³ 90 procent av referenssegmentet ) har medfört att den tidigare behandlingen med perorala antikoagulantia kunnat överges till förmån för tiklopidin och ASA .Detta har medfört betydande såväl medicinska som sjukvårdsekonomiska vinster .Figur 4 .En pil visar plackruptur klockan 06 .Två pilar dissektion klockan 03-06 .Figur 5 .Stent .Pil visar stenttrådar .Få komplikationerMan
har i två stora multicentermaterial på 7 089 respektive 2 209 patienter [ 16 , 17 ] funnit att vanligaste komplikationen är spasm ( 3 procent ) , medan allvarliga komplikationer inträffade hos0,15-0,4 procent i form av ocklusion , emboli , dissektion eller trombos .Man noterade en högre komplikationsfrekvens hos patienter med akut koronart syndrom och hos dem som undergick intervention jämfört med stabil angina och vid diagnostisk undersökning ( förhållandet är 3:1 ) .Således förefaller IVUS vara en förvånansvärt säker procedur trots att den ofta utförs på högriskpatienter .Rutinmässigt ges intravenöst heparin samt nitroglycerin i anslutning till undersökningen .Dyr metodSjälva ultraljudsmaskinen kostar ca 700 000-800 000 kronor i inköp och varje ultraljudsprob , som är en engångsartikel , kostar ca 6 000 kronor ; således en relativt » dyr » metod som än så länge är på forskningsstadiet och ännu inte funnit sin plats i den kliniska handläggningen .Ännu inga absoluta indikationer
för IVUSMetoden förbättrar diagnostik och bedömning av koronarsjukdom oavsett sjukdomsfas och har tilläggsinformation vid angiografiskt tveksamma stenoser .IVUS styr idag i betydande grad interventioner beträffande val av terapi samt ballong-/stentstorlek respektive visualiserar resultat och komplikationer .Trots detta föreligger 1997 inga absoluta indikationer för IVUS !Ett flertal studier pågår för att dokumentera den kliniska användbarheten av IVUS .Den nyligen preliminärt publicerade MUSIC ( Multicenter ultrasound guidance of stents in coronaries ) -studien , där stentinläggningen styrs av skärpta IVUS-kriterier jämfört med tidigare , uppvisar en angiografisk restenos efter sex månader på 7,3 procent jämfört med ca 15 procent vid angiostyrd stentimplantation .Om detta resultat bekräftas i den pågående randomiserade OPTICUS-studien torde bedömning vid stentinläggning bli en absolut indikation för IVUS .Tekniskt är två- och tredimensionella bilder på väg in i rutinbruk , vilket
förbättrar diagnostik och åskådlighet .En transduktor av ledares storlek kommer sannolikt att vara tillgänglig inom några år och underlätta proceduren avsevärt .Nya tekniker , såsom OCT ( optic coherent tomography ) , som använder laser i stället för ultraljud , har in vitro givit bilder närmast av histologisk upplösning , och detta kan komma att revolutionera bildanalysen i framtiden om problemet med deviation av laserljuset mot erytrocyterna in vivo kan bemästras .Diagnostik och handläggning av syndrom X-patienter kommer sannolikt att ändras då olika subgrupper kan definieras .Tidig koronarsjukdom i form av endoteldysfunktionsstörning kan detekteras , och eventuell reversering av denna med olika behandlingsstrategier kan bedömas .
