Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Ett
flertal kontrollerade studier har visat att extrakt av johannesört har god klinisk effekt jämfört med placebo vid lindrig till medelsvår depression , och en antidepressiv effekt likvärdig den hos traditionella antidepressiva i låg till medelhög dosering .Biverkningsfrekvensen förefaller dock vara lägre .I Sverige finns johannesörtsextrakt ännu tillgängligt endast i preparat med relativt låg styrka .Olika växtextrakt har sedan urminnes tider använts för att behandla den vanligaste av psykiatriska sjukdomar , olika former av depression : extrakt av opievallmo innehåller opiumalkaloider ; låga doser av atropin , hyoscyamin och skopolamin kan utvinnas ur Atropa belladonna och diverse Datura-arter ; johannesört innehåller bl a hypericin [ 1 ] .Inte minst har alkoholhaltiga drycker använts för att lindra oro .För att förstärka effekten användes diverse psykoterapeutiska metoder som musik , dans och teaterskådespel .Farmakoterapin utökades under 1800-talet med brom , kloralhydrat och kodein
, och i slutet av seklet kom barbituraterna .Konkurrens av gammalt medelDen moderna terapin med antidepressiva medel inleddes 1957 genom introduktionen av imipramin , och idag finns ett fyrtiotal substanser som visats ge en liknande antidepressiv effekt .De har nu fått konkurrens av ett gammalt medel , extrakt av johannesört , vars främsta egenskap synes vara lindriga och en till synes låg frekvens av biverkningar .Minst tio möjliga aktiva beståndsdelarExtraktet av johannesört , Hypericum perforatum , innehåller minst tio beståndsdelar som kan bidra till den farmakologiska effekten [ 2 ] .Det är idag ej möjligt att knyta den antidepressiva effekten till någon särskild komponent i extraktet , och därför används fortfarande ett totalextrakt från växten .Det finns en del förvirring vad gäller både dosering och hur denna skall anges .Det vanligaste i vetenskapliga sammanhang är att ange dosen i totalhypericin .Detta är nödvändigt , då koncentrationen av totalhypericin varierar kraftigt i
beredningar från olika tillverkare [ 3 ] .På förpackningen för de flesta preparaten anges dock mängd extrakt .I djurförsök har effekten av 10 mg imipramin bedömts likvärdig med den av 125 mg av ett 0,3-procentigt extrakt av totalhypericin [ 4 ] .Johannesört användes i folkmedicinen för en rad olika åkommor .I Hagers Handbuch des Pharmazeutischen Praxis [ 5 ] anges att växten verkar både adstringerande och diuretiskt , att den ökar kapillärblodflöde och motverkar magtarmstörningar , som bl a obstipation , samt att den har effekt på olika oros- och depressionstillstånd .Blommorna av johannesört användes för sårläkning i samband med brännskador .Huvudbeståndsdelen , hypericin , testas för närvarande också för en eventuell antiviral och antineoplastisk effekt [ 6 ] .Blommorna kan också med fördel användas som brännvinskrydda .Av de övre delarna av växten , inklusive blad , blommor och knoppar , gjordes teavkok eller extrakt för behandling av depressionssjukdom [ 2 ] .De rödfärgade hypericinerna
och pseudohypericinerna i extraktet är av särskilt intresse .Deras halt varierar mellan 0,06 och 0,75 procent i växten beroende på när den skördas .Andra viktiga komponenter är flavoniderna – bl a quercitin , hyperosid , quercitrin , isoquercitrin , rutin , kamferol , luteolin och I3-II8-biapigenin – vilka ingår i växten till sammanlagt ca 2-4 procent .Dessutom finns procyanider , som hyperforin ( 8 procent ) och en eterisk olja som tillsammans med hypericinerna utgör de fettlösliga substanserna i det torkade växtextraktet .Infusion av torkad johannesört tillredd genom återloppskokning vid 80°C tillsammans med 80-procentig metanol har visats ge det bästa kvantitativa utbytet av de viktiga komponenterna hypericin och pseudohypericin [ 2 ] .En noga validerad metod för isolering har visats vara av avgörande betydelse för standardisering av olika växtextrakt av johannesört .Klinisk effektDen kliniska effekten av johannesörtsextrakt vid depressionssjukdom har belysts i minst 25 dubbelblinda
, randomiserade kliniska studier omfattande 1 874 patienter .Av dessa har 16 varit studier mot placebo , de resterande har värderat effekten i jämförelse med etablerad farmakologisk behandling såsom maprotilin , amitriptylin , desipramin , imipramin och till och med ljusterapi .Dosen av johannesörtsextrakt har varierat mellan 0,5 och 2,7 mg per dag , behandlingslängden mellan två och tolv veckor .Liksom för de etablerade medlen krävs minst fyra veckors utvärderingsperiod .Den kliniska effekten av johannesörtsextrakt var statistiskt signifikant bättre än den av placebo i flertalet studier [ 7 ] .Effekten var dessutom likvärdig den vid etablerad farmakologisk behandling .Dosen av de antidepressiva referenspreparaten låg dock oftast i det lägre dosområdet .Vid lågdosbehandling – upp till 1,2 mg totalhypericin per dygn – förbättrades 61 procent av patienterna , med dagliga doser av 2,7 mg förbättrades 74 procent .I tre av studierna var effekten inte signifikant bättre än för placebo
, två hade metodologiska svagheter och i en studie har fullständiga resultat ännu ej publicerats .I en metaanalys nyligen bedömdes metodologin i de flesta studierna hålla en acceptabel eller god standard [ 7 ] .Studierna kritiserades dock dels för att heterogena patientgrupper inkluderats , dels för att klassificeringen av den depressiva sjukdomen samt redovisningen av skattningsmetodik och eventuell grad av samskattning i vissa fall varit otillfredsställande .Johannesörtsextrakt har , liksom traditionella antidepressiva , en långsamt insättande effekt .Bättre resultat rapporteras i de studier där behandlingen pågått under längre perioder , upp till tolv veckor .Extraktet har också god effekt mot sekundära symtom vid depression , som sömnstörningar , ångest och diverse kroppsliga symtom .Dess anxiolytiska effekt är likvärdig den av diazepam i låg dos [ 8 ] .Behandlingsresultaten har varit goda , även vid säsongsberoende depression [ 9 ] .Biverkningar i låg frekvensDen mest tilltalande
egenskapen hos johannesörtsextrakt , förutom den signifikanta kliniska effekten vid lindrig och medelsvår depression , är den låga frekvensen av biverkningar [ 10 ] .I varje jämförande studie mot traditionella antidepressiva är biverkningsfrekvensen lägre för johannesörtsextrakt .I en sammanlagd analys [ 7 ] rapporterar 19,4 procent av patienter som behandlats med johannesörtsextrakt biverkningar , jämfört med 35,9 procent av dem som behandlats med traditionella antidepressiva .Motsvarande resultat var 4,1 procent för dem som behandlats med Hypericum och 4,8 procent för dem som behandlats med placebo i de placebokontrollerade studierna .Skillnaden i biverkningsfrekvens kan bero dels på att olika metoder använts för att samla information , dels på olika förväntningar hos de patienter som ingått i studierna .I en icke-kontrollerad studie omfattande 3 250 patienter [ 10 ] rapporterades retrospektivt biverkningar hos 2,4 procent av patienterna ;1,5 procent avslutade behandlingen , främst
på grund av utebliven effekt .De vanligaste biverkningarna var gastrointestinala besvär som illamående , magknip , diarré , aptitlöshet ( 0,6 procent ) , överkänslighetsreaktioner i form av hudutslag och nässelfeber ( 0,5 procent ) , trötthet ( 0,4 procent ) och rastlöshet ( 0,3 procent ) .Sexuella biverkningar , som är en vanlig effekt av traditionella antidepressiva medel , har ej beskrivits .Johannesörtsextrakt ger varken upphov till dåsighet eller interagerar med alkohol .Höga doser av hypericiner är däremot fototoxiska , och kan därför ge ljusdermatit om patienten vistas i starkt solljus .Detta fenomen kan ses hos nötboskap och får , och kallas Hypericismus i tysk litteratur [ 5 ] .Fototoxicitet finns också beskriven hos människa vid en dygnsdos omkring 30 mg totalhypericin , men ej vid antidepressiva dosnivåer ( 0,5-3 mg ) .FarmakokinetikFarmakokinetiken för de viktiga komponenterna hypericin och pseudohypericin har studerats hos friska frivilliga både efter enkeldos 300-1 800 mg
totalextrakt och efter upprepad dos av johannesörtsextrakt [ 11 ] .Absorptionen var påtagligt fördröjd för hypericin , och maximal koncentration uppmättes flera timmar efter dos .Orsaken till denna fördröjning är ej närmare känd .En liknande långsam fördröjning av upptag till hjärnan har konstaterats i djurförsök [ 12 ] .Den maximala plasmakoncentrationen ökade inte proportionellt mot dosen .Halveringstiden i eliminationsfasen för hypericin var 25 timmar , medan den varierade betydligt , mellan 16 och 36 timmar , för pseudohypericin .Metabolismvägarna för hypericin och pseudohypericin är ej kända , men att glukuronidering följd av gallutsöndring skulle vara den viktigaste eliminationsvägen är en inte alltför djärv gissning .Vid upprepad dos uppnåddes jämviktstillstånd i blodplasma efter fyra dygn .Trots strukturella likheter mellan hypericin och pseudohypericin finns således stora skillnader i farmakokinetik mellan de två substanserna ( Tabell I ) .En terapeutisk koncentration för johannesörtsextrakt finns ännu ej etablerad som kan motivera en eventuell terapikontroll med hjälp av plasmakoncentrationsbestämning .Tabell I. Farmakokinetiska resultat för hypericin och pseudohypericin efter en dos av johannesörtsextrakt .( » Lag » -tid är tiden från administrering tills substansen är mätbar i blod . )VerkningsmekanismerStor osäkerhet råder fortfarande om verkningsmekanismerna hos de aktiva komponenterna i johannesört vid behandling av lindrig och medelsvår depression .Tidigare trodde man att extraktet verkade genom hämning av enzymet monoaminoxidas , MAO , eftersom in vitro-försök visat sådan aktivitet för flera av de ingående substanserna [ 13 , 14 ] .Med hänsyn till de koncentrationer som föreligger i extraktet är detta verkningssätt ej sannolikt .Hämning av katekol-O-metyltransferas , COMT , har visats för några av flavoniderna i extraktet , men inte heller deras koncentration är tillräcklig för att förklara den kliniska effekten [ 13 ] .Under senare år har man upptäckt
att johannesörtsextrakt kan hämma det synaptiska återupptaget av noradrenalin och serotonin [ 15 , 16 ] .Denna hämning visar ett linjärt förhållande till dos .Det är således ej uteslutet att extraktets effekt mot depression beror på en kombination av en hämning av återupptag av monoaminer och en svag MAO-hämmande effekt .En sådan kombination av lågdosbehandling med MAO-hämmare och de nya serotoninselektiva medlen har visat god klinisk effekt , och den låga dosen av synergistiskt verkande aktiva komponenter i johannesörtsextrakt minskar risken för biverkningar och interaktioner .Flera in vitro-studier har påvisat andra intressanta , möjliga verkningssätt .Johannesörtsextrakt verkar genom att hämma aktiviteten av cytokiner , särskilt interleukin-6 och interleukin-1[ 17 ] .Interleukiner ingriper i cellernas kommunikation både i immunsystemet och mellan nervceller .Det är känt att interleukiner har en direkt aktiverande effekt på kommunikationen från hypotalamus till hypofys , och vidare
till frisättning av olika hormoner .Minskning av interleukin-6 blockerar frisättningen av kortikotropinfrisättande hormon , CRH .Denna blockad av hormonfrisättning visad in vitro har föreslagits utgöra den antidepressiva effekten av hypericin .En ökad nattlig melatonininsöndring har också påvisats hos friska försökspersoner som prövat johannesörtsextrakt [ 18 ] .Samtidigt har den stressutlösta insöndringen av kortisol minskat .Således har johannesörtsextrakt också en ljussensibiliserande effekt i centrala nervsystemet , så att även mindre ljusexposition ( 300 lux ) ger samma effekt som den ljusinducerade ( 2 500 lux ) minskningen av melatonininsöndringen [ 9 , 18 ] .Enligt en annan hypotes , påvisad in vitro , inducerar hypericin en minskning av antalet serotoninreceptorer , vilket föreslagits vara av betydelse för antidepressiv effekt [ 19 ] .Dessa föreslagna verkningssätt antyder att johannesörtsextrakt kan ha en antidepressiv effekt som också beror på mekanismer som saknas hos
de nu använda medlen .Tilllägg av hyperikumextrakt till traditionell antidepressiv medicin kan då också bli ett intressant alternativ .Att föreskrivas ett rent örtpreparat kan av många patienter upplevas mindre stigmatiserande än att få de traditionella antidepressiva medlen .I Sverige finns preparat som innehåller extrakt från johannesört i hälsokosthandeln .Indikation för dessa medel är oro och lindriga ångestbesvär .De är alla av lågdostyp .SammanfattningJohannesörtsextrakt har i kliniska studier visat bättre effekt än placebo vid lindrig och måttligt svår depression .Dess behandlingseffekt har varit likvärdig den av traditionella antidepressiva medel , vilka dock använts i låg dos .De studier som genomförts tyder på , men har ännu ej helt utan invändningar lyckats klarlägga , att effekten är likvärdig och biverkningsfrekvensen lägre än den vid etablerad antidepressiv behandling .Det finns dock ett behov av att stärka dokumentationen för johannesört med studier avseende dos-effektsamband
i väldefinierade patientgrupper , liksom att i längre tids studier jämföra effekt och biverkningar med etablerad farmakologisk behandling .Flera tusen års erfarenhet av johannesört inom folkmedicinen är dock en försäkring mot obehagliga överraskningar i form av obekanta allvarliga biverkningar .Ny rapport från TysklandEnligt en kongressrapport [ 20 ] , som inte fanns tillgänglig då artikeln skrevs , har dr E U Vorbach och medarbetare vid institutionen för psykiatri och psykoterapi vid Evangelisches Krankenhaus i Darmstadt , Tyskland , lyckats påvisa likvärdig effekt av johannesörtsextrakt motsvarande 1 800 mg 0,3-procentigt extrakt , eller 5,4 mg totalhypericin dagligen , och en dygnsdos med 150 mg imipramin i en dubbelblind , randomiserad studie utförd på 209 patienter med svår depression ( HAMD > 20 , samt minst två tidigare episoder av egentlig depression ) .Man fann heller inte någon ökad frekvens av biverkningar i hyperikumgruppen i jämförelse med tidigare studier utförda på
lägre dosnivåer .Detta styrker ytterligare hypotesen att hyperikumextrakt har en effekt och ett dos-responsförhållande jämförbart med imipramins , samt att 125 mg hyperikumextrakt ungefärligen motsvarar 10 mg imipramin med avseende på antidepressiv effekt .Vid samma kongress redovisades bl a också resultat vid behandling av kronisk spänningshuvudvärk med hyperikumextrakt samt nya farmakologiska rön från NIMH ( National Institute of Mental Health , USA ) om effekt på GABA- , adenosin- , bensodiazepinsamt inositol-3-fosfatreceptorer .
