Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Att
kandidater är närvarande vid läkarsamtal är sedan århundraden en av utbildningens grundbultar .Närvaron reser dock en rad etiska problem , nära sammanhängande med intresset för patientautonomi .Viktiga delar att ta hänsyn till är bl a urval av patient och att patienten får en reell chans att ge samtycke .Men även kandidatens och läkarens/lärarens roll och upplevelser måste beaktas .Patienter medverkar av tradition i undervisningssjukhusens kandidatutbildning .Här finns konflikter mellan patientintresse , sjukvårdsintresse och utbildningsintresse .Problemen berör många personer , lösningarna påverkas av människosyn och värderingar och innebär att många faktorer vägs samman .De är således etiska till sin natur och hör till en etikgrupps arbetsområde .Frågeställningen kring problemet är utvecklad enligt en modell med etiska huvudprinciper och intressenter , som redovisats av Statens medicinsk-etiska råd 1992 [ 1 ] .Intressenterna är många , men kan knytas till fyra huvudagerande : patienten
, kandidaten och läkaren som sjukvårdare respektive som lärare .Sjukvårds- och undervisningssituationen går ej att skilja åt .Lagar och etiska regler inom respektive område bör därför gälla .PatientenInte skada , göra gott .Huvudintresset god vård förutsätter god kommunikation .Denna kan riskeras med tredje person närvarande .Kvalitén kan sjunka och enstaka patienter skadas , t ex om viktig information om våld inte kommer fram .Att få göra gott genom att bidra till utbildningen kan också vara ett värde .Autonomi .Ställningstagandet är för patienten en svår avvägning mellan egenintresse och utbildningens behov , dessutom gäller det en beroendeställning .Autonomin främjas av god information och betänketid .Integriteten berörs bl a av hur läkaren ställer eller inte ställer sina frågor och att personliga och känsliga informationer sprids till tredje person ( sekretessfråga ) .Rättvisa .Läkaren tar en rad hänsyn vid valet av patient , men » hänsynsfullheten » kan dölja sociala orättvisor
.Att läkare och läkarkandidater undantas ses ofta som naturligt .Det är intressant att fundera på hur man själv som läkare och psykiatrisk patient skulle uppleva ett önskemål från behandlande läkare att en kandidat skulle få närvara .Vidare blir nackdelarna av kandidatnärvaron sannolikt större för i olika avseenden » svaga » patienter .KandidatenInte skada , göra gott .Kandidatens huvudintresse torde vara god utbildning , och deltagandet är lärorikt instrumentellt och emotionellt samt ger realitetskänsla .Det är en modellinlärning som kan ge den blivande läkaren värdefulla minnen för livet vad gäller både patientbilder och sättet att handlägga dem .Det kan få betydelse för rekrytering till psykiateryrket .Utan genomtänkt urval av lärare efter personlig lämplighet och kunnighet i läkare-patientkommunikation kommer kvalitén dock att variera även i fortsättningen .Autonomi .Övergrepp mot patientens integritet och autonomi kan vara pinsamt att bevittna .Läkaren som sjukvårdareInte skada
, göra gott .Tanken att konsultationen inte blir fullgod och t o m kan skada patienten kan vara tung för läkaren .Kandidatnärvaro kan vara stimulerande men också öka en redan stor arbetsbörda .Autonomi .Läkaren är naturligt nog begränsad i sin självständighet genom att under konsultationen ta hänsyn till både patient och kandidat .Läkaren som lärareAtt arbeta på universitetssjukhus är en förmån vad gäller egen kunskapsutveckling .En del läkare har dock genom omorganisation knutits till sådana sjukhus utan eget intresse för undervisning .Inte skada , göra gott .Att ge bästa möjliga undervisning är att göra gott .Läraren stimuleras , bidrar till bättre sjukvård och når därigenom indirekt fler patienter .Skador kan ske om man lär ut fel saker .Autonomi .Läkarens självständighet kan öka genom väl genomförd utbildning , men den praktiska belastningen kan medföra restriktioner .Praktiska förslagAtt kandidaten möter olika läkare kan ge en mer allsidig belysning av konsultationsproblemen .Detta
måste vägas mot andra hänsyn , framför allt vad gäller patientens autonomi .En grundfråga är om psykiatrerna bejakar eller beklagar utvecklingen mot ökad patientsjälvständighet på detta område .De praktiska besluten bör tas från fall till fall , men vissa riktlinjer kan ändå ges .Kandidatnärvaro bör principiellt kunna förekomma vid de flesta besök , men ej vid systematisk psykoterapi , dvs planerad psykoterapi under flera besök .Samtalet är en så integrerad del av behandlingen att varje störning utifrån måste påverka denna .Kandidaterna bör lära sig att respektera detta .Särskild försiktighet är rimlig vid jourbesök , vid förstagångsbesök samt då strukturerad samtalsterapi ges som en del i ett mer ordinärt läkarbesök .Möjligheten att patienten får träffa läkaren ensam under en del av samtalet bör utnyttjas .Informerat samtyckeDet finns en risk att inställningen hos den som ställer frågan påverkar beslutet , ibland på gränsen till manipulation .Situationen bör utformas så att patienten
känner att hon är väl informerad och har reell möjlighet att säga nej utan att detta påverkar relationen till läkaren .Uttryck av typen » Det är rutin här » bör inte användas .Om möjligt bör patienten redan vid ett tidigare besök informeras om att detta är ett undervisningssjukhus och att det är värdefullt för utbildningen och därmed för kommande patienter om kandidaterna får närvara vid besöken .Under samtalet bör patienten få ta ställning till eventuell kandidatnärvaro i framtiden .Eventuellt kan man återkomma till saken vid senare besök .Patienten har dessutom alltid rätt att ändra sig före det aktuella mötet .Tydlig information skall ges om att patientens ställningstagande inte alls påverkar behandlingen i övrigt samt att kandidaten har tystnadsplikt .Ett problem är relativt långa besöksintervall , ibland upp till tolv månader .De veckor som undervisningen skall äga rum måste fastställas i god tid för att patienterna skall kunna informeras .Att någon annan än läkaren lämnar informationen
understryker patientens autonomi .Skriftlig information kan vara av värde .Den bör utformas generellt och finnas i mottagningsrum på bord eller som affischer .Informationen bör presentera utbildningssjukhuset i allmänna termer , kompletterat med önskan om patientens medverkan samt motiv och regler för denna .Eventuellt kan den även innehålla lokal information om mottagningen , patientansvarig läkare etc.En kort skriftlig – eventuellt hemsänd – information med skriftligt svar tillfredsställer behovet av autonomi och gör det lätt att säga nej .Informationen kan dock bli väl knapphändig , så att nyttan av kandidaternas närvaro inte kommer fram tillräckligt tydligt .Pedagogisk utformningTysta kandidater i bakgrunden kan vara mer hotfullt än att patienten berättar för kandidaterna och läkaren tillsammans hur hon upplever sjukdom och behandling .Kandidaten kan träffa patienten ensam en stund före konsultationen .Denne blir då subjekt , som delar med sig .Detta breddar kandidaternas
upplevelse utöver vad som händer under vanliga konsultationer .Å andra sidan ger det ingen tydlig bild av hur det brukar gå till .Det tar dessutom något längre tid .Teamdeltagande , fallgenomgångar , samtal med olika teammedlemmar om arbetsuppläggning och kliniska exempel på tu man hand med läkaren kan med god planering också ge värdefull utbildning .Inom psykologutbildningen använder man sig av videobandade patientsessioner samt handledning på egna patienter .Detta förekommer även inom medicinska fakulteten men kan utvecklas mer .Öppna samtal om läkare-patientrelationerMargareta Andrae [ 2 ] har konstaterat att läkarens arbete är att på basen av goda kunskaper analysera medicinska problem .För att få de nödvändiga uppgifterna krävs en god relation till patienten [ 3 , 4 ] .För detta får läkarna en mycket undermålig utbildning , och de är således » experter med bristande utbildning » .Läkare med brister i empati , självinsikt och kunskaper om läkare-patientrelationer utgör ett speciellt
etiskt problem , eftersom de riskerar att såra sina patienter .På ett universitetssjukhus borde det vara självklart att öppet kunna diskutera problem kring läkare-patientrelationer .Utbildning i alternativa inlärningssituationer samt mentorskap kan bidra till att lösa problemen .SlutordAtt försöka förstå och analysera etiska problem är både givande och lustfyllt .Vi hoppas att denna artikel skall ge den enskilde läkaren idéer för sitt ställningstagande principiellt och i enskilda fall , men också impulser till vidare diskussioner kring etiska problem i sitt arbete .
