Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Ett
barn aspirerade en plastbit och fick typiska symtom med hosta , feber och pneumoni .Upprepade undersökningar kunde inte verifiera den främmande kroppen .En grav andningssvikt utvecklades och extrakorporeal membranoxygenering ( ECMO ) blev nödvändig .Tillståndet stabiliserades och patienten kunde bronkoskoperas .En plastbit som migrerat från höger underlob till vänster stambronk och oblitererade denna totalt kunde extraheras .ECMO-behandlingen skapade optimala förutsättningar för bronkoskopi vid svår andningsinsufficiens .En 7-årig flicka , tidigare frisk , sökte akut på grund av snabbt tilltagande svåra andningsbesvär med cyanos och dy spné .Hon hade haft slängande feber och rethosta sedan fyra dagar .Anamnestiskt fanns misstanke om aspiration av främmande kropp till andningsvägarna fern dagar tidigare då hon hade haft en plasthylsa från en penna i munnen .I samband med lek fick hon plötsligt grava andningsbesvär och sökte akut länsdelssjukhus varifrån hon blev transporterad till länssjukhus
för intensivvård .Vid ankomsten hade hon sänkt syresättning trots syrgastillförsel , nedsatt andningsljud och hypersonor perkussionston över vänster lungfält .Lungröntgen visade kompakt förtätning av höger underlob , men ingen överskjutning och ingen främmande kropp .Patienten bronkoskoperades en timme efter ankomsten på grund av stark aspirationsmisstanke ; ingen främmande kropp kunde identifieras , däremot fann man pus i höger stambronk .Postoperativt blev syresättningen klart förbättrad men respiratorbehandlingen fortsatte med höga luftvägstryck och hög syrgastillförsel .Datortomografi av thorax utfördes men ingen främmande kropp kunde påvisas .Hon fick antibiotika efter infektionsprov och odlingar .Under natten optimerades ventilationen och patienten fick acceptabla blodgasvärden .Blodtrycksfall tillkom som krävde inotrop behandling .Man noterade förbättrade andningsljud på höger sida men försämrade på vänster med en hypersonor perkussionston .Figur 1 .Lungröntgen strax före start av ECMO behandling .Höger lunga är i det närmaste helt förtätad och vänster lunga ordinärt luftförande .Kraftigt saturationsfallFöljande morgon blev patienten akut försämrad med kraftigt saturationsfall .En förnyad bronkoskopi gjordes varvid ingen främmande kropp kunde identifieras , men i höger ovan- och underlobsbronk sågs pus .Därefter fick hon åter förbättrad syresättning .Lungröntgen visade progress av de högersidiga förtätningarna .Efter några timmar noterades tilltagande koldioxidretention och försämrad syresättning .Hon fick sedering och muskelrelaxerades .Arbetsdiagnosen var oklar pneumoni .På grund av ökande koldioxidretention och syrgasbehov under eftermiddagen remitterades patienten till S:t Görans barnintensiwårdsavdelning i Stockholm för behandling med extrakorporeal membranoxygenering ( ECMO ) .Tillståndet var stabilt under transporter !.Vid ankomsten hade patienten god perifer cirkulation , var väl syresatt men hade högt paC02 .Rikligt med rassel auskulterades
apikalt på höger sida men mycket sparsamma andningsljud på vänster sida ( Figur 1 ) .Ultraljud över hjärtat gjordes med frågeställningen lungemboli ; inga hållpunkter fanns .Lungröntgen visade en helt förtätad höger lunga utan atelektasinslag men ordinärt luftförande parenkym på vänster sida .Därefter gjordes förnyad bronkoskopi , återigen utan fynd av främmande kropp men pus som täckte lumina helt i båda stambronkerna .I samband med detta tick patienten kraftigt saturations- och blodtrycksfall som behandlades med volymsubstitution och inotropa farmaka .Antibiotika byttes .Bland laboratorieproven fanns inget anmärkningsvärt .ECMO-behandling gav stabilt tillståndMot bakgrund av den kliniska bilden och fynden av gjorda undersökningar bedömdes att sannolikt enbart höger ovanlob skulle ventileras .Risken för allvarliga komplikationer i form av barotrauma var stor och den transpulmonella shunten var 45 procent .Indikationer för ECMO-behandling förelåg .Fyra timmar efter patientens ankomst
startade veno-venös ECMO .Med ett extrakorporealt flöde på 2,5 1/minut blev hon helt stabil cirkulatoriskt , fick bra blodgaser och ventilationen minskades i respiratorn .Mycket tjockt sekret farms att suga ur endotrakealtuben .Lungröntgen visade lätt överskjutning av mediastinum åt vänster och nytillkomna förtätningar/atelektaser på vänster sida .Påföljande dag var patienten fortsatt stabil .Odling på bronksekret visade växt av H influenzae .Under eftermiddagen gjordes förnyad bronkoskopi .Man fann rikligt med sekret i trachea och höger huvudbronk var full av pus .Efter rensugning inspekterades ostierna ; de var utan anmärkning .Vänster huvudbronk oblitererades helt av en plasthylsa , 11 x 7 mm , som extraherades ( Figur 2 ) .Perifert därom fanns rikligt med segt sekret .Efter bronkoskopin ökade tidalvolymerna snabbt och ventilationen kunde minskas .Blodgaserna förbättrades och det extrakorporeala flödet kimde minskas till 1,5 1/minut på kvällen och reduceras ytterligare under natten
samtidigt som tidalvolymerna stadigt ökade .Följande dag , två dagar efter ankomsten till S:t Göran , kunde ECMO-behandlingen avslutas efter totalt 40timmar .Dekanyleringen skedde i lokalanestesi med patienten vaken och tryckunderstödd andning .Lungröntgen visade kvarstående förtätningar på höger sida medan de vänstersidiga infiltraten helt gått i regress .Patienten extuberades fyra dagar efter ankomsten och kunde påföljande dag föras över till vanlig vårdavdelning .Hon skrevs ut medicinfri i gott skick ytterligare tre dagar senare .Vid återbesök efter två veckor var hon kliniskt och röntgenologiskt helt återställd och friskförklarades .DISKUSSIONAspiration av främmande kropp till luftvägarna är ett välkänt fenomen hos barn i alla åldrar , framför allt hos barn yngre än 3 år [ 1 ] .De vanligaste föremålen är jordnötter , frön från olika frukter , plastleksaker och hörapparatsbatterier [ 1 , 2 ] .Symtomen är oftast rethosta , hostattacker och cyanos .Senare tillkommer pneumoni , atelektas
och utveckling av bronkiektasi om inte den främmande kroppen exstirperas [ 3 ] .Det presenterade fallet beskriver väl det karakteristiska initiala förloppet av en främmande kropp i luftvägarna med långdragen rethosta och tecken på bakteriell pneumoni .Hos denna patient tillkom akut livshotande andningssvikt efter fem dygn där respiratorbehandling inte var tillräcklig utan extrakorporeal syresättning blev nödvändig under 40 timmar .Enligt erfarenhet hamnar majoriteten av främmande föremål i höger underlob på grund av anatomin .Vid ankomsten till sjukhus noterades hos vår patient nedsatta andningsljud och hypersonor perkussionston på vänster lunga men röntgen visade atelektas av höger underlob .Man fann vidare att hon var bäst syresatt med höger sida upp .Den första bronkoskopin visade pus från höger under- och ovanlob , övriga bronkgrenar visualiserades utan anmärkning .Dessa fynd talar inte entydigt för var den främmande kroppen var belägen .Röntgen och bronkoskopin talade för höger
sida ( Figur 1 ) medan de kliniska iakttagelserna talade för vänster .Den sista bronkoskopin visade att plasthylsan fanns på vänster sida , den sida som de kliniska fynden talade för .En rekonstruktion av händelseförloppet ger följande bild :När plastbiten aspirerades hamnade den i höger underlob och gav symtom i form av rethosta , feber , kvarstående hosta , och en högersidig pneumoni utvecklades .Fern dagar senare , i samband med att patienten lekte liggande i bukläge över en stor boll och hostade till , blev hon plötsligt akut försämrad med svår cyanos och dyspné .Plastbiten migrerade , när patienten befann sig i dränageläge , med största sannolikhet från höger imderlob till vänster stambronk , oblitererade denna helt och gav akuta , grava andningssymtom .Detta stämmer också väl med bedömningen som gjordes senare , nämligen att enbart höger ovanlob ventilerades .Patienten hade alltså en pågående pneumoni på höger sida , men kunde ventilera sig bra med vänster sida tills den främmande
kroppen migrerade och täppte till vänster stambronk .Gasutbytet reducerades till att ske enbart i höger ovanlob och gav syresättningssvårigheter och koldioxidretention .Plastbiten ( Figur 2 ) , 11×7 mm , syntes varken på vanlig lungröntgen eller på datortomografi , primärt eller vid eftergranskning .Genom att använda ECMO kunde patienten syresättas adekvat och bronkoskopi utföras i lugnt och stabilt skede .Migration av främmande kroppar i luftvägarna finns tidigare beskriven [ 4 ] och bör vara med i bedömningen av oklar pneumoni .Diagnostiken av främmande kropp , speciellt av plastmaterial , i luftvägarna är svår .Bronkoskopi anses av vissa vara den rekommenderade undersökningen [ 5 ] .Om främmande föremål får stanna kvar i limgorna kan det till slut krävas operativ åtgärd för avlägsnande [ 3 ] .Att bronkoskopera under pågående ECMO med heparinisering är idag ett accepterat ingrepp och används för diagnostik hos vuxna patienter som ECMO-behandlas på grund av oklara pneumonier .Figur
2 .Penna vars plasthylsa aspirerades , migrerade och totalt oblitererade vänster stambronk och gav svår andningsinsufficiens .KONKLUSIONVid oklara fall av pneumoni bör diagnostisk bronkoskopi göras i tidigt skede , dels för uteslutande av främmande kropp , dels för provtagning .Lungröntgen och datortomografi kan inte alltid identifiera en främmande kropp av plast .Migration inom luftvägarna av en främmande kropp bör finnas med som differentialdiagnos .Extrakorporeal membranoxygenering ( ECMO ) kan användas i akuta , oklara fall med grav andningsinsufficiens för att skapa optimala förhållanden för diagnostik och behandling .
