Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
Ansvarsnämnden
fäller fler läkare idag än för 50 år sedanFler läkare anmäls idag till Ansvarsnämnden för » missad blindtarm » än tidigare , och disciplinpåföljderna är strängare .Det framgår av en unik sammanställning av anmälningsfall under tre perioder mellan 1945 och 1997 .Stora skillnader påvisas i myndigheternas bedömning under de olika perioderna .Under den tidsperiod då mortaliteten i appendicit var hög dömdes läkaren också hårt , i mellanperioden hade man en mer friande attityd , medan man idag åter skärpt påföljderna .Appendicit är en sjukdom som i sitt tidiga skede ofta har okarakteristiska symtom , vilket kan medföra att diagnos och behandling försenas .I Läkartidningen 43/97 redogjordes för ett fall ( HSAN 1766/96:B3 ) där en man sökte kirurgakuten för buksmärtor .Man misstänkte i första hand njursten , men symtomen var inte entydiga och han lades in på kirurgavdelning för observation .Först fyra dagar senare opererades han för en perforerad blindtarm .Utredning i Hälso- och
sjukvårdens ansvarsnämnd , HSAN , gav inte stöd för att de anmälda läkarna åsidosatt vad som ålegat dem i yrkesutövningen och nämnden lämnade anmälan utan åtgärd .Det är välkänt att diagnosen appendicit kan vara svår att ställa , vilket gör att anmälda läkare inte sällan slipper disciplinpåföljder .Å andra sidan har i Läkartidningen många gånger refererats fall med missade appendiciter , där HSAN tilldelat de ansvariga läkarna varning eller erinran .Den distriktsläkare eller kirurg som anmälts för denna typ av felhandling känner därför säkert alltid stark oro för hur HSAN skall bedöma den anmälan han/hon själv drabbats av .Vi har granskat tillgängliga källor för att ge svar på frågan hur ofta fall av försenad appendicit anmälda till HSAN föranleder disciplinpåföljd , och om det över tid har skett några förändringar i myndighetens syn på hur dessa fall skall bedömas .Material från tre tidsperioderProfessor John Hellström har i boken » Komplikationer vid läkarbehandling » [ 1 ] redogjort
för erfarenheter i Medicinalstyrelsens disciplinnämnd och Läkarnas ansvarighetsnämnd under perioden 1945-1962 .Där återfinns 18 fall med appendicit , varav 16 bedömts i disciplinnämnden .En av författarna till denna artikel ( Lars Räf ) arbetade under åren 1977-1982 som föredragande i kirurgärenden i HSAN .Av 365 handlagda ärenden under den tiden gällde 21 patienter med appendicit [ 2 ] .Av dessa var det i 19 fall fråga om fördröjd diagnos .Från och med den 1 januari 1996 registreras de ärenden som beslutas av HSAN ( gäller inte ärenden där ordföranden själv fattar beslut ) i Socialstyrelsens Riskdatabas [ 3 ] .Under perioden 1 januari 1996-31 oktober 1997 har HSAN via nämndbeslut avgjort 233ärenden av allmän eller barnkirurgisk karaktär ;21 av dessa fall utgjordes av felaktig eller försenad diagnos av appendicit .I dessa tre material från olika tidsperioder har vi studerat vilken kategori läkare som anmälts och vilka konsekvenser den försenade diagnosen fått såväl för anmälda läkare
som för patienter .ResultatDe tre materialen redovisas i Tabell I. Antalet fall är ungefär detsamma , trots de varierande tidsperioderna .Mest notabelt är den höga mortaliteten i det äldsta materialet .Andelen perforerade appendiciter är mycket stor i alla tre materialen .En brusten blindtarm förefaller vara ett rekvisit för en HSAN-anmälan .I Tabell II redovisas uppgifter om patienter och anmälda läkare från det senaste HSAN-materialet .Anmälan hade gjorts av patient eller anhörig i samtliga fall , samt dessutom – i två av fallen – av Socialstyrelsen via Lex Maria-anmälan från sjukvården .Medelåldern var 21 år för både de kvinnliga och de manliga patienterna .I de 21 ärendena hade totalt 36 läkare och två sjuksköterskor anmälts .För 15 av dessa utdömde HSAN erinran eller varning .Fortfarande ett livshotande tillståndEn jämförelse mellan de tre perioderna påminner oss om att appendicitperitoniten ännu för några decennier sedan var ett mycket allvarligt tillstånd med hög mortalitet .Även
om man idag klarar de allra flesta av dessa fall är en förbisedd appendicitdiagnos fortfarande ett livshotande tillstånd , vilket följande fall från 1994 väl beskriver :En 56-årig man sökte akutmottagningen efter att hastigt ha insjuknat med buksmärtor , först i övre delen av buken , sedan med spridning nedåt , vattentunna diarréer och efter hand mörka illaluktande kräkningar samt feber .Tillståndet tolkades av tjänstgörande AT-läkare på kirurgakuten som gastroenterit .Efter att ha rådfrågat sin överläkare remitterade han patienten till medicinjouren , som lade in honom .Mannen hade då feber 39,6° C , han var matt och allmänpåverkad med palpationsömhet nedom naveln ; blodtryck 80/70 .Vätska intravenöst och antibiotika sattes in .Under natten tycktes tillståndet oförändrat .På morgonen påträffades patienten död bredvid sin säng .Obduktionen visade en perforerad appendicit med lokal varansamling och peritonit .Förutom gastroenterit har övre luftvägsinfektion och , hos flickor , inte sällan
urinvägsinfektion eller gynekologisk åkomma såsom dysmenorré och ägglossningssmärta varit vanliga feldiagnoser .Flera orsaker till att diagnosen fördröjtsDe vanligaste klagomålen från anhöriga eller patienter som gjort anmälan har varit att de skickats hem från läkarmottagning eller sjukhus utan att rätt diagnos ställts .Ofta har klagomålet gällt att undersökningen varit alltför summarisk , ibland har kommunikationen mellan patient och läkare varit dålig .I en del fall har kritiken riktats mot att operation efter inläggning på sjukhus fördröjdes .I HSAN-materialet från 1996-1997 tycks det som om kvinnliga patienter löpt störst risk att råka ut för en fördröjd appendicitdiagnos .Orsaken till detta är troligen att det hos kvinnan finns fler diagnoser att välja på vid akuta smärtor i buk-bäcken .Av de tolv kvinnorna undersöktes nio av manliga läkare , något som kan tänkas ha haft betydelse för att man sent kommit på rätt spår ( ? ) .Majoriteten läkare specialisterDrygt hälften av de
läkare som anmälts var kirurger , men även allmänläkare , gynekologer , urologer , infektionsläkare , internmedicinare , pediatriker och röntgenläkare återfinns i de anmäldas skara .Åtta kvinnliga och 28 manliga läkare hade anmälts i de ärenden som avgjordes i HSAN 1996-1997 .Ca 80 procent av de anmälda läkarna var specialister på överläkar- eller avdelningsläkarnivå , tre var legitimerade och vikarierande underläkare , tre AT-läkare och en –FV-/ST-läkare .Två sjuksköterskor ingick också i det senaste HSAN-materialet .Fyra ärenden kom från vårdcentraler , fem från länsdelssjukhus , tio från länssjukhus och två från region-/universitetssjukhus .PåföljdAv fallen från Medicinalstyrelsens disciplinnämnd föranledde mer än hälften disciplinpåföljd , oftast i form av en erinran .Under perioden 1977-1982 undgick de flesta läkarna påföljd , men i det senaste HSAN-materialet har ca 40 procent av de anmälda – 14 läkare och en sjuksköterska – » prickats » ;två fick en varning , 13 fick en erinran
.Tre läkare fick kritik i form av ett påpekande , medan 20 av de anmälda klarade sig helt utan kritik .Dessa rader om svårigheterna att diagnostisera blindtarmsinflammation är hämtade ur » The diagnosis of the acute abdomen in rhyme » av signaturen Zeta , med teckningar av Peter Collingwood ( London : HK Lewis & Co Ltd , 1949 ) .Dikten om appendicit omfattar totalt drygt 250 versrader !Svårt värdera skillnaderna i bedömningDet är svårt att värdera skillnaderna i myndighetens bedömning av appendicitfallen under en så lång tidsperiod som här studerats .Den höga mortaliteten i materialet från Medicinalstyrelsens disciplinnämnd kan möjligen också ha påverkat nämnden till en hårdare bedömning under perioden 1945-1962 .Under mellanperioden hade man uppenbarligen en mer friande attityd i dessa fall , medan man idag åter skärpt påföljderna .Vilken nivå som är den » rätta » är en fråga som domare , dömda och ännu inte dömda har anledning att ställa sig .Tabell I. Fördröjd appendicitdiagnos under
tre tidsperioder .Uppgifter från Medicinalstyrelsens disciplinnämnd och HSAN .Tabell II .Patient- och läkarkarakteristika samt HSAN-beslut i ärenden med fördröjd appendicitdiagnos som avgjorts under tiden 1 januari 1996-31 oktober 1997 .Antalet anmälningar har ökatPatienter som riktar sig till HSAN med anmälan om bristfällig vård har säkerligen ofta svårt att förstå att läkarna inte tidigare kunnat ställa diagnosen på en så förhållandevis » enkel » åkomma som blindtarmsinflammation .Antalet anmälda fall av försenad appendicitdiagnos har helt klart ökat under senare år .Under den första perioden har i genomsnitt ett fall per år avgjorts , under mittperioden fyra fall och under den senaste perioden omkring elva fall .Tidigare anmäldes förmodligen endast fall av uppenbar felbehandling , medan flera tveksamma och svårbedömda ärenden ingår i Riskdatabasens HSAN-material .Detta behöver i sig inte betyda att fler appendicitdiagnoser missas nu än tidigare .Anmälningsbenägenheten från patienter
och anhöriga har generellt ökat under senare år , varför ökningen kan vara skenbar .Sjukvårdens egen rapporteringsvilja via Lex Maria får dock anses vara dålig vad avser försenad appendicitdiagnos .Endast sex sådana fall återfinns i Riskdatabasens Lex Maria-material under åren 1992-1997 , dvs omkring ett fall per år .Sett i relation till att hälften av HSAN-fallen resulterat i disciplinär påföljd eller kritik borde inrapporteringen enligt Lex Maria från sjukvården ha varit betydligt mer omfattande .Förhoppningsvis är rapporteringsviljan större vid andra typer av incidenter i sjukvården , exempelvis vid behandingsskador .FörsäkringsbedömningÄven till Patientförsäkringen anmäls ungefär elva skador om året förorsakade av diagnosfördröjning vid appendicit .Bedömningen av huruvida ersättning skall utgå görs där på liknande sätt som i HSAN .Om diagnosen hade kunnat ställas tidigare av en erfaren läkare/specialist inom området får patienten ersättning .Vid försäkringsbedömningen verkar dock
utfallet oftare bli i samklang med anmälarens uppfattning , i och med att drygt två tredjedelar av patienterna får ersättning [ 4 ] .Bristfällig undersökning medför påföjdDe vanligaste orsakerna till erinran eller varning har utgjorts av bristande undersökning , antingen somatisk sådan ( buk- , rektalpalpation , gynekologisk undersökning ) eller laboratoriemässig ( vita , CRP ) .Ibland har övertolkning av urinsymtom och urinfynd ( leukocyturi , lätt mikroskopisk hematuri ) alltför snabbt lett fram till diagnosen urinvägsinfektion , med resultatet att det differentialdiagnostiska resonemanget uteblivit och annan enkel somatisk undersökning glömts bort .När det gäller patienter som lagts in för observation kan diagnosfördröjningen ha berott på att en viss minskning av symtom som smärta , illamående , kräkningar och diarré inträtt , troligen mer beroende på en fastande situation och analgetikatillförsel än på en reell förbättring .Uppföljningen verkar i dessa fall ofta ha varit bristfällig
.I de fall där patienten kommit till sjukhus med appendicitfrågeställning i remiss från allmänläkare har kirurgen som regel fått erinran om blindtarmsinflammationen ändå missats .I de ganska många fall där nämnden ansett att den fördröjda diagnosen varit ursäktlig har motiveringen varit att typiska tecken till appendicit inte förelegat i det tidiga skedet .Om en omsorgsfull undersökning har gjorts initialt har detta också tagits som intäkt för att diagnosen appendicit kan vara svår att ställa även för en erfaren läkare .AT-läkarna har som regel undgått disciplinär påföljd om de rådfrågat en äldre , mer erfaren kollega .Denne har då blivit föremål för nämndens kritik om diagnosen missats och rådet till läkaren under utbildning inte grundats på en egen undersökning av patienten .Ansvarsnämndens bedömningar skiljer sig inte principiellt om det är kirurger eller allmänläkare som granskas .Betydelsen av en god primär undersökning som också är väl dokumenterad betonas .Det synes som om
de som skall värdera läkarnas tjänsteutövning är medvetna om att diagnostiken i ett tidigt skede av appendicit i många fall kan vara svår .För den läkare som följer gängse riktlinjer för diagnostik av akut buk , och som registrerar sina fynd i journalen , verkar det finnas goda chanser att slippa disciplinpåföljd .Bland dem som drabbas av varning eller erinran finns säkerligen individer som har anledning att se över sitt arbetssätt , men där kan också finnas personer som hamnat i en alltför svår arbetssituation , och där faktorer som försvårat diagnostiken inte kommit fram vid utredningen .
