Här nedan följer en maskininläst version av artikeln. Observera att det saknas styckeindelning, radbrytningar, mellanslag efter skiljetecken och att det kan förekomma stavfel.
I
Läkartidningen 9/97 beskriver Claes Juhlin och medarbetare från Akademiska sjukhuset i Uppsala i en informativ översiktsartikel utredning , handläggning och behandling av primär aldosteronism .Detta klassiska tillstånd , som först beskrevs av Jerome Conn 1955 , har under senare år fått en utvidgad innebörd till att omfatta även andra tillstånd än den klassiska formen med unilateralt binjureadenom ( Conns tumör ) .Framför allt har man med molekylärbiologiska tekniker och genteknik kunnat finna familjära former av aldosteronism , bl a hypertoniformer där insöndringen av aldosteron ( och även av andra mineralkortikoider ) till stor del styrs via adrenokortikotropt hormon , ACTH .I dessa fall är tillståndet » botbart » genom tillförsel av exogena steroider , t ex dexametason 0,5 mg ´ 4 , varvid både hypertoni och eventuell hypokalemi normaliseras helt .Olika former av aldosteronismDe familjära formerna av aldosteronism ( familjär hyperaldosteronism typ I , FHI eller glukokortikoidkänslig
aldosteronism , GSA ) , liksom deras biosyntesvägar , har på senare år kartlagts med modern genteknik [ 1 ] .Dessa typer av aldosteronism är dock mycket sällsynta ; någon sådan släkt finns mig veterligen ej beskriven från Skandinavien .Oftast insöndras också en del » udda » steroidmetaboliter , såsom deoxikortikosteron ( DOC ) eller 11-deoxikortisol .Analysmetoder för dessa steroider i urin saknas på de flesta håll .Ovanliga former av aldosteronism är ju också de som beror på överkonsumtion av t ex lakrits .Vi har haft en del sådana fall , där överkonsumtionen ej blivit uppenbar förrän efter lång tid .Framför allt kan man i dessa fall se relativt svår hypokalemi ( P-kalium < 2,5 mmol/l ) .Ett annat sällsynt ( oftast medfött ) tillstånd är Liddles syndrom , där symtombilden liknar den vid primär aldosteronism men där insöndringen av aldosteron är låg och behandling med spironolakton saknar effekt [ 2 ] .Gemensamt för alla tillstånd med mineralkortikoidöverskott är att nivån av aktivt renin
( immunreaktivt renin , IRR ) eller plasmarenin ( PRA ) -aktiviteten är låg och icke stimulerbar [ 3 ] .Bestämning av PRA ( eller IRR ) är ju också en primär biokemisk analys vid misstanke om aldosteronism .Vi har sedan länge använt ett stimuleringstest med furosemid 80 mg per os och bestämning av PRA ( eller numera IRR ) före och tre timmar efter diuretikatillförseln .Den andra komponenten som vi anser vara av värde vid diagnostik av aldosteronism ( primär eller sekundär ) är dygnsutsöndringen av aldosteron , en analys som dock inte favoriseras i moderna läroböcker [ 1 ] .I de allra flesta fall vi diagnostiserat under årens lopp har dock dygnsutsöndringen av aldosteron varit klart förhöjd ( > 55 nmol/dygnsmängd urin ) .Vår erfarenhet är också att om PRA eller IRR är supprimerade även efter furosemidprovokation , och urinutsöndringen av aldosteron ligger inom referensområdet , föreligger sällan primär aldosteronism .Oftast har kliniska misstankar förelegat i fall av relativt avancerad
hypertoni ( blodtryck ca 180/120 mm Hg eller mer ) och hypokalemi .Juhlin och medarbetare diskuterar också s k normokalemisk primär aldosteronism , ett tillstånd som enligt våra erfarenheter inte alls förekommer så ofta som anges i litteraturen ; det är beskrivet hos ca 30-50 procent av alla fall med verifierad primär aldosteronism [ 4 ] .Kvoten aldosteron-reninEtt diagnostiskt test som infördes av Hiramatsu och medarbetare 1981 [ 5 ] och som sedan modifierats av flera auktoriteter [ 6 , 7 ] är kvoten aldosteron-renin i blod .Juhlin och medarbetare påpekar dock svårigheten att standardisera denna kvot , beroende dels på olika bestämningsmetoder , dels , och framför allt , på att man ej kan enas om användningen av SI-enheter ( som Juhlin och medarbetare visar kan kvoten variera från 90 till 14 200 vid olika laboratorier ) .Vår egen erfarenhet av denna aldosteron-reninkvot är tills vidare begränsad , men växer allteftersom metoden används mer och mer .En stor svårighet är här att få
ett standariserat referensmaterial för renin [ 8 ] och , framför allt , för plasmaaldosteron , som varierar oerhört mellan olika individer [ 9 ] , från t ex 100 pmol/l till > 900 pmol/l .Standardisering av provtagningstid ( morgontimmar ) är också viktig , liksom kroppsläge ( prov taget i sittande efter några timmars uppegående ) .Vi försöker också , om möjligt , att alltid utföra provtagningen på farmakafri patient .Med användande av aldosteron-reninkvot anser många författare således att man skulle diagnostisera många fler patienter med primär aldosteronism utöver de prevalenssiffror som på senare år angivits , 2,6-5 procent [ 1 ] .Avancerade metoderMånga av de mer sofistikerade undersökningsmetoder som diskuteras – t ex kaptopriltest , fyra timmars koksaltsinfusion och suppressionstest under fyra dagar med fludrokortison – bör utföras endast vid specialkliniker .Av avancerade diagnostiska metoder framstår specifik datortomografisk framställning av binjurarna med s k spiralteknik och
snittjocklek på 3-5 mm som allt viktigare ; tekniken gör det möjligt att verifiera adenom < 10 mm .Andra visualiseringsmetoder , t ex binjureskintigrafi , har begränsat värde ; de är dessutom dyra och tidsödande ( mätning upp till åtta dagar efter tillförsel av radionukliden ) .Binjurevenskatetrisering med bestämning av aldosteron och kortisol är i väl erfarna händer en suverän lateraliseringsmetod , men tekniken är svår , särskilt beträffande venblodprovstagning , » sampling » , från höger sida .Man kan i regel katetrisera vänster binjureven i 80-85 procent av fallen , men på höger sida lyckas inte provtagningen i mer än 50-60 procent [ O Morales , pers medd , 1997 ] .BehandlingVad slutligen behandlingen beträffar har Juhlin och medarbetare täckt detta ganska väl i sin översiktsartikel .Då ett isolerat adenom ej kan påvisas ens med sofistikerad spiraldatortomografiteknik med tunna snitt , och misstanken således är bilateral hyperplasi , är ju sedan gammalt spironolakton i relativt hög dos [ 100-200 mg/dag ) att föredra .Dessa doser tolereras dock ej speciellt väl av män ( gynekomasti och impotens i hög procent ) , varvid kanske amilorid 20-40 mg per dag kan prövas .Vissa författare anser att mindre doser av spironolakton ( 50-100 mg/d ) ofta har god effekt , och att man alltid skall försöka nedtitrera dosen vid långtidsbehandling .Vid unilateralt adenom är förstås elektiv binjurekirurgi att föredra , som med fördel kan göras laparoskopiskt .Detta ingrepp , liksom handläggning av mer oklara fall av misstänkt primär aldosteronism , bör koncentreras till vissa centra .Den laparoskopiska tekniken medför i våra händer vårdtider på endast tre till fyra dagar , men begränsad erfarenhet av metoden föreligger ännu .All utredning och behandling av specifika sjukdomstillstånd som bl a primär aldosteronism bör givetvis bedömas från både kostnads- och effektivitetssynpunkt .För primär aldosteronism finns veterligen ingen sådan bedömning gjord .Vid adrenokortikalt adenom som orsak
till primär aldosteronism är unilateral adrenalektomi effektiv , med normotension i 66-89 procent av opererade fall [ 10 ] .Laparoskopisk teknik är synnerligen tillämpbar vid dessa tillstånd .Spironolaktonbehandling är ju oftast effektiv oberoende av orsaken till aldosteronismen , men kräver kanske livslång behandling och är inte utan biverkningar , särskilt hos män ( gynekomasti , impotens etc ) .Hur långt den endokrinologiska utredningen skall drivas i det enskilda fallet vad beträffar t ex avancerade utredningar och undersökningsmetoder ( selektiv binjurevenskatetrisering , undersökningar med datortomografi och magnetisk resonanstomografi , binjureskintigrafi etc ) måste avgöras från fall till fall , och helst bedömas av erfaren endokrinolog-kliniker för att optimal behandling skall kunna ges .Detta påpekas också i Juhlins och medarbetares artikel .Det skall bli intressant att se om införandet av nya diagnostiska test , t ex bestämning av aldosteron-reninkvot , kommer att leda till
ett ökat antal diagnostiserade fall även i Sverige , vilket Juhlin och medarbetare förmodar .
